Was Affenpocken (nicht) mit Sex zu tun haben

Seepocken auf grünem Hintergrund

In Frankreich ist jetzt bekannt geworden, dass sich möglicherweise zwei Kinder mit Affenpocken infiziert haben, und der globale Ausbruch mit inzwischen mehr als 3000 bekannten Fällen wächst weiter. Und immer noch ist die Frage ungeklärt, wieso aus dieser eigentlich selbstbegrenzenden Krankheit plötzlich eine internationale Seuche geworden ist. Inzwischen allerdings gibt es eine Reihe von Hinweisen, was es mit der ungewöhnlichen Epidemie auf sich hat.

Eine total nahe liegende Möglichkeit ist natürlich, dass sich das Virus inzwischen besser an den Menschen angepasst hat. Dafür spricht einerseits die hohe Anzahl an Mutationen, und andererseits deuten genetische Untersuchungen darauf hin, dass sich Virus schon seit ein paar Jahren an Menschen anzupassen beginnt. Gleichzeitig sind immer mehr Menschen nicht gegen Pocken geimpft und so auch für Affenpocken empfänglich – dadurch verbreitet sich das Virus besser.

Aber vermutlich ist der Ursprung des Ausbruchs ein bisschen komplexer. Darauf deutet die nach wie vor deutlich “schiefe” Verteilung der Fälle hin. Ein sehr ansteckendes Virus, zum Beispiel die Grippe oder eben Sars-CoV-2, findet man in allen Teilen der Bevölkerung. Äußere Umstände können das ein bisschen verzerren – zum Beispiel wenn sehr viele Ansteckungen in Schulen auftreten – aber meist nicht für lange.

Affenpocken, MSM und Stigma

Beim aktuellen Affenpocken-Ausbruch außerhalb der endemischen Länder allerdings sind nach wie vor die meisten Betroffenen Männer, die Sex mit Männern (MSM) haben. Das deutet daraufhin, dass Umstände in dieser Gruppe Ansteckungen mit dem Virus begünstigen, während es sich außerhalb der Gruppe schlecht ausbreitet. Tatsächlich legen auch frühere Forschungen über sexuell übertragbare Infektionen nahe, dass die Häufigkeit des Virus unter MSM womöglich sogar die Entstehung der Epidemie selbst erklären kann.

Die Community und auch die ihr verbundenen Fachleute machen sich da natürlich völlig zu Recht Sorgen, dass MSM nun wieder stigmatisiert werden. Tatsächlich war das in den letzten Wochen eines der zentralen Punkte bei dem Thema, wie man ein solches Stigma vermeidet. Nicht zuletzt, weil die Situation böse Erinnerungen an HIV weckt. Aber die Affenpocken sind nicht HIV. Die Krankheit bei Weitem nicht so gruselig, und es gibt eine Impfung und Medikamente. Deswegen scheint sich jetzt die Sicht durchzusetzen, dass es auch für die Betroffenen gefährlicher wäre, den MSM-Aspekt auszuklammern.

Das eigentliche Problem hier ist ohnehin, dass viele Leute offensichtlich alles andere vergessen, wenn sie “Sex” hören. In diesem Fall die große Bandbreite nicht-sexueller Übertragungswege der Affenpocken. Das sollte eigentlich hinreichend verdeutlichen, dass die Epidemie uns alle betrifft. Mal ganz abgesehen davon, dass es inzwischen reichlich Übertragungsketten ohne sexuelle Beteiligung gibt – und es immer mehr werden.

Das ist ja kein neues Virus, deswegen wissen wir schon eine ganze Menge darüber, wie es sich normalerweise verbreitet. Entscheidend ist dabei enger Kontakt. Es gibt natürlich eine ganze Reihe von Umständen, die als enger Kontakt zählen, nicht zuletzt steckt sich immer wieder medizinisches Personal an, oder auch Familienmitglieder. In mindestens einem Fall hat sich auch jemand angesteckt, der Infizierte mit seinem Moped in die Klinik gefahren hat.

Welche Rolle Sex für Infektionskrankheiten spielt

Trotzdem ist die Frage ganz entscheidend, welche Bedeutung Sex für die Verbreitung des Virus hat. Denn Sex ist eine besonders enge Form des engen Kontakts, bei dem die Ansteckungswahrscheinlichkeit vermutlich deutlich höher ist als, sagen wir, auf dem Motorrad. Und es gibt eben tatsächlich eine Reihe von Hinweisen, dass sexuelle Übertragung im weiteren Sinne beim aktuellen Ausbruch eine besondere Rolle spielt.[1] Eine italienische Studie über vier betroffene Männer kommt zu diesem Ergebnis, und schon beim westafrikanischen Ausbruch ab 2017 gab es Indizien für sexuelle Übertragung.

Aber für uns ist ja nicht so spannend, wie sich einzelne Personen nun im Detail angesteckt haben. Wir wollen ja wissen, warum sich ein eigentlich (und vermutlich nach wie vor) nicht allzu ansteckendes Virus plötzlich rasant ausbreitet. Warum also die Reproduktionszahl – wie oft infizierte Personen das Virus im Mittel weitergeben – von den bisherigen Werten um 0,7 nun anscheinend auf deutlich über eins gestiegen ist.

Die Antwort liegt vermutlich in den sexuellen Netzwerken, also wer mit wem und wie oft intimen Kontakt hat. Schon vor einigen Wochen vermutete das UKHSA anhand einer Befragung von 152 mit Affenpocken infizierten Männern, dass sich die Krankheit in “geographisch diffusen sexuellen Netzwerken” unter MSM ausbreite.

Krankheiten und Netzwerke

Das ist keine neue oder überraschende Einsicht. Es ist lange bekannt, dass MSM oft ein höheres Risiko für “klassische” sexuell übertragbare Krankheiten haben als andere Communites. Außerdem verhalten sich manche Krankheiten in dieser Gruppe unerwartet. Ein spannendes Beispiel ist Lymphogranuloma venereum (LGV), einer sehr unangenehmen Darmkrankheit, die von Chlamydien ausgelöst wird. Aber eben nicht von den gängigen Chlamydien, sondern von den Serovars L1, L2, oder L3. Die kursieren überwiegend unter MSM. Der Grund ist unklar.

Ein weiterer Erregertyp, der unter MSM immer wieder Ausbrüche verursacht, sind Shigellen. Das sind eigentlich Durchfallerreger, die in verdorbenen Lebensmitteln und verunreinigtem Wasser auftreten und eine klassische Reisekrankheit in tropischen Regionen ist. Insbesondere aber gibt es immer wieder größere Ausbrüche von Shigellose unter MSM. Weitere Beispiele für solche Effekte findet man bei Neisseria meningitidis und das Zika-Virus.[3]

Angesichts der oben genannten Aspekte könnte man jetzt den Eindruck kriegen, dass die sexuellen und sonstigen Netzwerke unter MSM irgendwie ziemlich exotisch wären. Das ist aber nicht der Fall, tatsächlich sind die Netzwerke auch nicht viel anders als in der Gesamtbevölkerung. Allerdings mit einem entscheidenden Unterschied. Die Verteilung der Sexualkontakte hat, zumindest in Großbritannien, einen “fetten Schwanz”.

Das heißt, es gibt in dieser Community einen Kern aus Leuten, die sehr enge Netzwerke und mehr Risikokontakte haben als in einem vergleichbaren Querschnitt der Gesamtbevölkerung. In einer solchen eng vernetzten Kerncommunity ist es weniger wahrscheinlich, dass Infektionsketten einfach abbrechen, ohne dass sich weitere Leute anstecken. Es ist also eine nachvollziehbare Vermutung, dass sich das Virus spezifisch in diesen Kerncommunities viel effektiver ausbreitet als in der weiteren Bevölkerung. Es würde auch bedeuten, dass ein erheblicher Teil der Übertragungen nicht-sexuell sein dürfte, auch und gerade unter MSM.

Warum Affenpocken sich gerade unter MSM ausbreiten

In Großbritannien hat jetzt eine Arbeitsgruppe um Akira Endo von der London School of Hygiene & Tropical Medicine diese Hypothese in einem Modell anhand echter Netzwerkdaten geprüft. Das Ergebnis der Studie ist aufschlussreich. Demnach reichen die Eigenschaften des Netzwerkes aus, dass die Reproduktionszahl der Affenpocken deutlich größer wird als eins. Das heißt nicht, dass andere Faktoren, zum Beispiel ein ansteckenderes Virus, keine Rolle spielen – aber der Ausbruch lässt sich auch ohne sie erklären.

Das Team warnt deswegen, dass der Ausbruch stark weiter wachsen wird, so lange es keine effektiven Gegenmaßnahmen gibt. Es gibt aber auch gute Nachrichten. Einerseits kommt die Arbeitsgruppe zu dem Schluss, dass die hohe Reproduktionszahl vor allem durch sexuelle Übertragungen zustande kommt. Auch in der MSM-Community reißen nicht-sexuelle Übertragungsketten demnach schnell ab. Andererseits sieht die Gruppe die Wahrscheinlichkeit, dass sich das Virus in der Allgemeinbevölkerung ausbreiten kann, als sehr gering an. Dort ist die Reproduktionszahl wohl auch für sexuelle Übertragungen deutlich unter eins.

Das bedeutet, dass sich die Ausbreitung deutlich eindämmen lässt, einerseits indem man mit Maßnahmen wie Aufklärung und Impfung bei jenem Teil der MSM-Community ansetzt, der relativ viele und enge sexuelle Kontakte hat. In der Praxis ist das natürlich leichter gesagt als getan, gerade wegen der möglichen Stigmatisierung. Ein Problem ist zum Beispiel, dass die Leute Impfungen ablehnen könnten, weil die dann quasi sichtbar machen, dass man zu dieser Community gehört.

Aber immerhin ist die Situation nicht wie bei Covid-19, wo nur bevölkerungsweite Verhaltensänderungen Auswirkungen auf die Reproduktionszahl haben. Im Gegenteil, womöglich reicht es schon, dass innerhalb der MSM-Community ein Bewusstsein für Affenpocken, ihre Ausbreitung und einfache Schutzmaßnahmen entsteht, um die allgemeine Reproduktionszahl deutlich zu senken. Es gibt tatsächlich erste Indizien, dass genau das in einigen Ländern bereits passiert.

Viele offene Fragen

Das Modell macht außerdem Aussagen über den möglichen Ursprung der Epidemie. Demnach hätte wohl ein einzelner Fall in der MSM-Community gereicht, um den Ausbruch auszulösen. Allerdings braucht man eine ganze Reihe von Fällen in der Allgemeinbevölkerung, bis die Chance dafür hoch genug ist. Das bedeutet, entweder gab es erstaunlich viele nach Europa importierte Fälle, die nicht aufgefallen sind – oder es gibt in den endemischen Ländern ebenfalls aktive Infektionsketten mit sexueller Übertragung. Auf letzteres gibt es, wie gesagt, Hinweise.

Das zeigt aber auch, dass einige ganz wesentliche Punkte nach wie vor unklar sind, so dass wir weitere Überraschungen erwarten dürfen. Eine wichtige Frage ist, wie viel weniger wahrscheinlich die Ausbreitung in der Allgemeinbevölkerung tatsächlich ist. Es ist durchaus möglich, dass wir einen Teil der Übertragungen jenseits der MSM-Community schlicht übersehen, und dass tatsächlich viel mehr Leute insgesamt infiziert sind.[4]

Ein möglicher Hinweis darauf ist, dass immer wieder unbekannte Infektionsketten auftauchen; genetische Analysen deuten inzwischen auch darauf hin, dass das Virus seit 2018 unter Menschen zirkuliert. In den USA gibt es nachweislich eine Viruslinie, die unabhängig vom aktuellen Ausbruch in Europa in Land kam. Daneben gab es mindestens zwei weitere unabhängige Einträge in Europa und Südamerika, die aber keine weiteren Ansteckungen verursachten.

Nicht zuletzt ist auch eine weitere wichtige offene Frage, in welcher Weise – und ob überhaupt – sich der Ausbruch in Westafrika vom Infektionsgeschehen in den nicht-endemischen Ländern unterscheidet. Mein Verdacht ist ja eher, dass “unser” Ausbruch 2017 in Nigeria begann und der wesentliche Unterschied zwischen beiden westliches Desinteresse ist. Es ist ohnehin ein großes Problem, solche Erreger als “afrikanische” Viren zu betrachten. Tatsächlich sind sie Produkte globaler Ungleichheit.

Böse Überraschungen sind immer drin

Am wichtigsten allerdings ist natürlich, ob das Verbreitungsmuster des Virus auf Dauer so bleibt. Auch wenn derzeit der Schwerpunkt der Ausbreitung in der MSM-Community liegt, ist es durchaus möglich, dass sich das ändert. Man kann davon ausgehen, dass es auch andere sehr enge Netzwerke da draußen gibt. Das muss womöglich nicht mal sexuell sein.

Für solche Entwicklungen gibt es ebenfalls historische Vorbilder; zum Beispiel begann in den USA vor knapp 20 Jahren ein MRSA-Ausbruch unter MSM, verbreitete sich dann aber später in Sportstudios. Und in Japan kursierte die Syphilis eine ganze Weile fast nur unter MSM, bis man irgendwann feststellte, dass man einen massiven Ausbruch unter heterosexuellen Frauen hatte. Es könnte also durchaus auch bei den Affenpocken sein, dass die MSM-Community bei uns nur das erste Opfer ist.

Die ganz große Wildcard bei der ganzen Sache ist natürlich, ob das Virus womöglich jetzt dank der hohen Fallzahlen stärker ansteckende Varianten bildet. Man hat ja im Genom schon einen ganzen Haufen Mutationen gefunden; die meisten von ihnen gehen wahrscheinlich nicht auf Anpassung zurück und sind vermutlich eher schädlich fürs Virus. Aber es gibt eben auch aus Zentralafrika Hinweise, dass das Virus schon erste Anzeichen für eine bessere Anpassung an den Menschen zeigt.

Das ist auch ein wirklich guter Grund, nicht nur die neueste Epidemie in den Griff zu kriegen, sondern endlich auch mal ausreichend Ressourcen nach West- und Zentralafrika zu schicken. Schließlich spielt da die Musik. Da sitzen auch die Leute, die am meisten Ahnung vom Virus haben. Und so lang das Virus in den Endemiegebieten ungehindert zirkulieren und evolvieren kann, wird diese Epidemie auch bei uns nicht die letzte bleiben, selbst wenn man den aktuellen Ausbruch in den Griff kriegt. Bei neu aufgetretenen Infektionskrankheiten gilt immer: niemand ist sicher, so lange nicht alle sicher sind.

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[1] Dass in mehreren Studien Virus-RNA im Sperma gefunden wurde, bedeutet übrigens nicht, dass Affenpocken jetzt zur klassischen Geschlechtskrankheit geworden sind. Ob das ein Übertragungsweg ist, ist völlig offen, und Übertragung beim Sex ist völlig konsistent mit dem lange bekannten Übertragungsweg durch direkten Kontakt.
Mein persönlicher Verdacht ist ja, dass tatsächlich ein großer Teil der Infektionen quasi von Haut zu Haut sind, also das Virus von den Pusteln direkt in kleine Hautverletzungen übertragen wird. Das würde erklären, warum die Pusteln so oft im Genitalbereich sind, weshalb die Inkubationszeit so extrem kurz ist und außerdem, weshalb die überwiegende Zahl der Fälle vergleichsweise mild[3] zu sein scheint. Auch die Menschenpocken verliefen milder, wenn die Infektion über die Haut stattfand, das war auch das Prinzip hinter der Variolation.
[2] Wobei man mild hier nicht missverstehen darf – nach allen Berichten sind die Affenpocken eine sehr unangenehme und anscheinend auch oft extrem schmerzhafte Krankheit. Aber bisher ist unter den tausenden Infizierten erst eine Person gestorben, und soweit ich weiß fehlen bisher auch schwere Komplikationen wie die Beteiligung der Augen oder des Gehörs.
[3] Derzeit verursacht das Bakterium in den USA eine Epidemie unter MSM – der schlimmste Ausbruch in der Geschichte dort. Meningokokken leben bei zehn Prozent aller Menschen im Rachen und lösen bei heterosexuellen Menschen gelegentlich eine milde Harnwegsinfektion aus, die der zeit häufiger wird. Schwere Verläufe sind rar. Unter MSM allerdings verursacht der gleiche Erreger recht häufig eine schwere invasive Meningitis. Der Grund für den Unterschied ist unklar. Das Zika-Virus wiederum ist bei Männen viel länger und stärker ansteckend als bei Frauen, so dass MSM-Netzwerke möglicherweise sogar eine Zika-Ausbreitung möglich machen könnten.
[4] Es ist zwar durchaus möglich, dass der Fokus auf MSM derzeit dazu führt, dass Affenpocken-Fälle in anderen Gruppen übersehen werden. Aber es zeichnet sich inzwischen ab, dass die Affenpocken so unangenehm und schmerzhaft sind, dass es auffallen würde, wenn wir über hunderte oder tausende unentdeckte Fälle reden würden. Zumal die Leute jetzt ja nun alarmiert sind.

3 Kommentare

  1. Danke!
    Bzgl. der Parts zu den endemischen Gebieten in Afrika und dass man =der Westen sich mal befleißigen könnte, aus endemisch “ausgerottet” zu machen. Nur dafür bedürfte es Interesse, Engagement und am Ende wie immer Geld als DIE Ressource, das Scientimobile in Bewegung zu setzen – und halten.
    “Endemisch” ist gewiss der sachgerechte Ausdruck für die Lage in den afrikanischen Ländern, wo sich die ‘Affenpocken’ festgesetzt haben und in der Intensität an- und abschwellen. Aber ALLE bisherigen Artikel, die ich ALS LAIE dazu las, lasen sich diesbezüglich noch immer so: Endemisch …*achselzuck*” Dort endemisch =nicht bei uns. Endemisch =deren Problem und das ist dann auch kein zu großes Problem. Mutiert ja schließlich eh so gut wie nie, ist also doch bloß ein alter Bekannter und sowieso kein Vergleich mit den ‘echten Pocken’.
    Daher wie zu oft: SCHADE, dass immer nur das selbstbetroffene Sein das Bewusstsein zu triggern vermag und sonst die westosapiente Verdrängung vorherrscht.

    Wäre zur Bewusstseinsschärfung nicht hilfreich, die Disziplin der Epidemiologie aus ihrem nationalstaatlichen Denkcontainer zu holen und als Pandemiologie von vornherein global denken zu lassen? NICHT, weil alles immer gleich schon eine Pandemie wäre oder würde, sondern weil jede Epidemie potenziell eine Pandemie werden könnte.
    Davon ab, dass die zoonotischen Geister zwar ‘dort’ geweckt werden mögen, die Anlässe dazu aber entlang globaler Konsumketten provoziert sind: https://www.wissenschaft.de/erde-umwelt/exportproduktion-bedroht-lebensraeume/#utm_source=rss&utm_medium=rss&utm_campaign=exportproduktion-bedroht-lebensraeume
    Und wo die Lebensräume bedroht bis zerstört worden sind, (sozialer) Stress (nicht nur bei Menschen) das Immunsystem altern lässt: https://science.orf.at/stories/3213566/ spielen Die Herrscher der Welt ihre adaptiven Vorteile aus.

  2. Die sog. Affenpocken, als infektiöse Krankheit soll so alsbald umbenannt werden, Dr. Webbaer täte dies begrüßen, sind halt minder gefährlich, anders als “HIV” und als dies noch untherapierbar blieb, etwa bis zu dem Zeitpunkt von Freddies Tod, Freddie hat wirklich Pech gehabt, ein zwei Jahre später wäre seine Infektion zu behandeln gewesen, insofern kann idT als zentrale Infektionsquelle (in diesem dankenswerterweise bereit gestellten Text 26-mal) “MSM” in Betracht gezogen werden.
    Hier – ‘Der Grund ist unklar.’ – musste Dr. Webbaer ein wenig schmunzeln, auch bei der Artikel-Überschrift ‘Was Affenpocken (nicht) mit Sex zu tun haben’, die den Schreiber dieser Zeilen ein wenig an Schroedingers Katze erinnert hat.
    Hierzu : ‘Das sollte eigentlich hinreichend verdeutlichen, dass die Epidemie uns alle betrifft.’, Ja, es sollte sich allgemein verstärkt um diese Epidemie (unabhängig davon, ob so vorliegt) gekümmert werden, wie seinerzeit auch um “HIV”.
    Es soll aber nicht der Eindruck entstehen, beworben werden, dass Alle körperlich irgendwie betroffen wären oder sein könnten.
    Mit freundlichen Grüßen und weiterhin viel Erfolg, Herr Fischer, der Schreiber dieser Zeilen mag Ihre Publikationen
    Dr. Webbaer

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