Die unterschätzte Therapie: mit Hirnstimulation die Depression besiegen
Obwohl Depression die häufigste psychische Erkrankung ist, gibt es noch immer keine wissenschaftliche Erklärung für ihr Entstehen. In früheren Beiträgen haben wir im Neuroblog darauf hingewiesen, dass die Serotonin-Hypothese zu ihrer Entstehung wohl nicht mehr haltbar ist (1). Mehr Klarheit bietet die Faktenlage allerdings für die Frage, wie man Depression heilen kann: Die Wirkung der herkömmlichen Verfahren mit Psychotherapie und Antidepressiva ist zwar gut belegt, jedoch gibt es darüber hinaus weitere Behandlungsmöglichkeiten, wenn diese klassischen Therapien zu keiner ausreichenden Besserung führen. Zu diesem Repertoire gehören die nicht-invasiven Hirnstimulationsverfahren, bei denen man das Gehirn extern durch elektrische oder magnetische Impulse reizt. Dass man Depression mit Strom heilen kann, das scheint erstmal sehr außergewöhnlich – und beim Wort Magnetismus springt vermutlich gar das Esoterik-Warnlicht bei manchen an. Wie also soll das funktionieren?
Die Elektrokonvulsionstherapie
Die Elektrokonvulsionstherapie (EKT, früher Elektrokrampftherapie) findet in Narkose und unter Aufsicht durch Anästhesistinnen und Anästhesisten statt, eine Intubation ist dabei jedoch nicht notwendig. Durch Elektroden auf der Kopfhaut wird dabei ein generalisierter Krampfanfall ausgelöst. Die Idee ist, dass das Nervenzellen stimuliert und Wachstumsfaktoren ausschüttet. EKT ist dabei alles andere als neu: bereits seit den 1930er Jahren wird sie in der Medizin eingesetzt. Damals allerdings konnten die Krampfanfälle noch so heftig sein, dass Knochenbrüche ein bekanntes Risiko waren. Das kommt heute glücklicherweise nicht mehr vor, da die Kurzzeitnarkose und auch Muskelrelaxanzien vor starken Bewegungen schützen. Heutige Nebenwirkungen beschränken sich daher auf kurzfristige kognitive Funktionsstörungen, welche insbesondere das Kurzzeitgedächtnis betreffen, sich aber innerhalb weniger Wochen zurückbilden. Ausschlusskriterium für eine EKT sind erhöhter Hirndruck und kürzliche Herzinfarkte oder Schlaganfälle.
EKT vs Psychopharmaka
Nach Leitlinie führt man acht bis zwölf Einzelbehandlungen zwei bis drei Mal pro Woche durch, meist in einem stationären Setting. Der Effekt tritt schnell ein und ist bedeutend, denn die EKT zeigt gerade sehr gute Wirksamkeit bei sonst therapieresistenten, schweren Depressionen mit oder ohne psychotische Symptomatik, also zum Beispiel Halluzinationen oder Wahnvorstellungen. Zum Vergleich: Wenn bereits zwei verschiedene Antidepressiva bei Patientinnen und Patienten nicht gewirkt haben, dann haben diese Menschen nur noch eine Heilungschance von etwa 15%, doch selbst wenn Antidepressiva tatsächlich die Heilung bringen, haben sie eine generelle Rückfallquote von ca. 65% (2). Die Rückfallquote bei der EKT ist dagegen nur 50%, und wenn ein Antidepressivum bereits versagt hat, gibt die EKT noch immer große Heilungserfolge von 60-80%. Und die Wahrscheinlichkeit, mittels EKT suizidale Gedanken zu vertreiben, liegt bei beachtlichen 95%.
Auch wenn solche Zahlen mit Vorsicht zu genießen sind, weil aus ethischen Gründen kontrollierte Experimentalstudien sehr selten sind, so ist es doch auch angesichts der langen Existenz der EKT erstaunlich, dass sie so unbekannt oder stigmatisiert ist. Womöglich müssten gerade psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten besser über diese psychiatrische Behandlungsoption aufgeklärt werden.
Die Transkranielle Magnetstimulation
Bei der transkranielle Magnetstimulation (TMS) hält man, ganz ohne Narkose, eine Spule auf die Kopfhaut, die ein Magnetfeld produziert. Im stimulierten Areal löst der dadurch induzierte Strom Aktionspotenziale in den Nervenzellen aus. Der genaue Wirkmechanismus ist, wie bei der EKT, nicht genau geklärt. Die Idee ist jedoch ähnlich: Die von außen erzeugte Aktivität der Nervenzellen soll beim neuronalen ‚Verlernen‘ der Depression helfen. Im Gegensatz zur EKT ist die TMS ein relativ junges Hirnstimulationsverfahren, es besteht in der jetzigen Form seit ca. 40 Jahren und wird erst seit ca. 20 Jahren zur Behandlung von Depressionen angewendet.
Typischerweise werden fünf Behandlungen pro Woche über drei bis sechs Wochen durchgeführt, wobei jede Sitzung 20-30 Minuten dauert. Die Spule, nicht größer als ein Föhn, hält die Behandlerin oder der Behandler über das relevante Hirnareal der Patientin oder des Patienten. Dieses Areal ist bei der Depressionsbehandlung meist der linke dorsolaterale präfrontale Kortex, da dieser im Verdacht steht, bei Depressionen besonders fehlreguliert zu sein. Die Spule erzeugt auf Knopfdruck ein Magnetfeld von etwa 2,5 Tesla – das ist etwa 5 Größenordnungen stärker als das Erdmagnetfeld und liegt damit im Bereich eines Magnetresonanztomographen (MRT).
Strom an, Depression aus?
Nicht zu verwechseln ist die TMS mit der sogenannten „Magnetfeld-Therapie“, einem alternativen Verfahren, das weder von der Wissenschaft noch von der konventionellen Medizin anerkannt ist. Entscheidend bei TMS ist nicht das Magnetfeld, sondern, genau wie bei der EKT, Elektrizität. Das Magnetfeld schaltet man nämlich hochfrequent ein- und aus, weshalb oft auch der Name rTMS (repetitive TMS) verwendet wird. Durch dieses schnelle Wechseln des Magnetfeldes wird unterhalb der Kopfhaut ein Strom induziert, welcher dann in den Neuronen des Kortex Aktionspotenziale auslöst (wir erinnern uns an die Schule: ein bewegtes und zeitlich dynamisches Magnetfeld erzeugt Strom).
Man kann sich vorstellen, dass das gemeinsame Feuern für die Neurone des betroffenen präfrontalen Kortex eine Art ‚Reset‘ darstellt. Wie erwähnt ist der genaue Wirkmechanismus der TMS nicht geklärt. Was wir aber wissen: Auch sie stellt eine sehr effektive Therapiemöglichkeit dar. Fast die Hälfte aller Patientinnen und Patienten mit einer therapieresistenten Depression berichten von einer Besserung der Symptome um mindestens 50%, während mehr als jede bzw. jeder Vierte eine vollständige Abheilung der Symptome zeigte. Gleichzeitig ist auch die rTMS sehr nebenwirkungsarm, nur ca. 20% der Behandelten berichten über lokale Missempfindungen an der Kopfhaut oder leichte Kopfschmerzen, die jedoch nach kurzer Zeit wieder verschwinden (3).
Die aktuelle Nationale Leitlinie zur Behandlung der unipolaren Depression empfiehlt eine Behandlung mit rTMS bei Nichtansprechen nach spätestens zwei anderen Therapieverfahren. Die Kosten für eine Behandlung werden aktuell von den meisten PKV, allerdings noch nicht von den GKV übernommen und nur wenige Kliniken in Deutschland führen sie durch. Wie auch bei der EKT lässt sich sagen, dass die TMS ein viel zu unbekanntes Therapiemittel ist, das wahrscheinlich in vielen, insbesondere vermeintlich hoffnungslosen Fällen, eine Hilfe sein kann. Für interessierte Betroffene bietet die Deutsche Depressionshilfe beispielsweise eine Studienteilnahme an: Transkranielle Magnetstimulation (TMS) – Stiftung Deutsche Depressionshilfe (deutsche-depressionshilfe.de)
Quellen
(0) Allgemein und zur Therapieanwendung: NVL-Programm von BÄK, KBV, AWMF: S3-Leitlinie Nationale Versorgungsleitlinie Unipolare Depression, Version 3.2, Stand 29.09.2022, verfügbar unter: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/nvl-005, abgerufen am 10.12.2023
(1) https://scilogs.spektrum.de/hirn-und-weg/depression-und-der-serotonin-mythos/ https://scilogs.spektrum.de/hirn-und-weg/die-depression-und-das-serotonin/
(2) McDonald, W. (2022). Electroconvulsive therapy. The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Mood Disorders, 297.
(3) Boes AD et al.: Noninvasive Brain Stimulation: Challenges and Opportunities for a New Clinical Specialty. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2018; 30:173–179; doi: 10.1176/appi.neuropsych.17110262
Zitat 1: “ In früheren Beiträgen haben wir im Neuroblog darauf hingewiesen, dass die Serotonin-Hypothese zu ihrer Entstehung wohl nicht mehr haltbar ist “
Zitat 2: „ Der genaue Wirkmechanismus ist, wie bei der EKT, nicht genau geklärt“
Mir scheint: Die neurobiologischen Mechanismen welche zu Schizophrenie oder Depression führen sind bis heute nur teilweise geklärt. Noch viel weniger ist geklärt, wie medizinische Interventionen bei Schizophrenie und Depression letztlich genau wirken. Das bedeutet auch, dass heutige Therapien für Schizophrenie und Depression letztlich evidenzbasiert sind: Sie wirken entweder statistisch gesehen durch Studien belegt oder aber es gibt keine Studien, die die Wirksamkeit unzweifelhaft belegen.
Das bedeutet auch: Die Widerlegung der Serotonin-Hypothese bedeutet überhaupt nicht, dass serotonerge Antidepressiva wirkungslos sind. Es bedeutet lediglich, dass ein postulierter theoretischer Wirkungsmechanismus von serotonergen Antidepressiven nicht gegeben ist. Sie können immer noch wirken, einfach anders als behauptet. Auch wenn es eine EKT-Hypothese bezüglich des Wirkmechanismus von EKT gäbe und diese nun widerlegt wäre würde das nicht heissen, dass EKT wirkungslos ist. Nur gibt es halt bis heute nicht einmal eine überzeugende Hypothese warum EKT oder TMS wirken.
Vor allem aus den USA kommen in den letzten Jahren zunehmend Meldungen über spektakuläre Erfolge durch TMS bei langjährig depressiven Patienten. Eine der vielen Websiten dazu ist etwa
Transcranial magnetic stimulation (TMS): Hope for stubborn depression
Dort liest man:
“Nur gibt es halt bis heute nicht einmal eine überzeugende Hypothese warum EKT oder TMS wirken..”
Die Aussage wundert mich, denn gerade zu den Wirkmechanismen von TMS gibt es soviele Studien mit mehr oder weniger interessanten Ergebnissen…
Es gab bereits in den späten 90er-Jahren Studien die gezeigt haben das beispielsweise rTMS zu long-term potentation (LTP) sowie long-term depression (LTD) führen kann, also zu dem was man allgemein als Lernen bzw. Plastizität fasst.
Dazu lassen sich die “Reize” durch TMS auch nutzen um Ursachen eventuell besser einzukreisen. Einfaches Beispiel: wenn auf ein bestimmtes Areal bei gesunden Personen TMS gegeben wird und darauf Netzwerkaktivität anspringt, d.h. wenn die angeregten Neuronengruppe im TMS Bereich andere entfernte Neuronengruppen im Gehirn aktiviert (was natürlich extra gemessen werden muss), und genau dies aber nicht bei der depressiven Patientengruppe geschieht, d.h. hier der TMS Input nur lokal beschränkt bleibt, dann weiß man dass z.B. die funktionelle Konnektivität eines Netzwerks in der Patientengruppe nicht mehr vorhanden oder eingeschränkt ist. Eventuell wird diese dann durch den Einsatz von rTMS besser (was zu überprüfen wäre).
EKT
Erinnert mich irgendwie an das finstere Mittelalter als psychisch Auffällige(Hysterie) im Wechsel mit Kalt- und Heißwasser “behandelt” wurden. Was will man im Hirn stimulieren wenn man die Ursachen nicht kennt ? Ein neuronales VERLERNEN setzt voraus dass vorher etwas GELERNT wurde. Wenn sie nicht wissen was da gelernt wurde können sie -,meiner Ansicht nach auch nicht wieder verlernen. Im Prinzip schießen sie also mit Kanonen auf Spatzen denn
sie könnten auch andere Regionen im Gehirn damit stimulieren von denen sie nicht wissen was diese an neuronalen Aktivitäten produzieren .Es fehlt mir hier einfach die tiefere Kenntnis von den Vorgängen im Gehirn die solche “Krankheiten” erst möglich machen. Strom scheint für das Gehirn ein starker Außenreiz zu sein ,genau wie die Kaltwasserdusche im Mittelalter. Diese REIZE sind für mich aber nicht relevant für die eigentlichen Ursachen. Die Neuronen feuern dann zwar wie bei allen Sinnesreizen aber das Gehirn VERLERNT so nicht.
Das ist genau die falsche Assoziation, die dazu führt, dass die EKT so stigmatisiert bleibt und am Ende nur selten benutzt wird. Aus praktischer, therapeutischer Sicht kommt es ja darauf an, den Zustand der Patientinnen und Patienten zu verbessern. Das schafft die EKT mit großem Erfolg, auch die Selbstauskünfte der Betroffenen Monate und Jahre nach der Therapie zeigen das. Dass man noch nicht weiß, wie das ganze kausal funktioniert, ist nicht unproblematisch, hat aber für die Therapie selbst keine Bedeutung. Die EKT hat, im starken Gegensatz zu Psychopharmaka, so gut wie keine Nebenwirkungen. Würde man “andere Areale” in einem Ausmaß mit stimulieren, das zu Nebenwirkungen führte, so hätte man das nach Jahrzehnten der klinischen Forschung längst mitbekommen.
Evidenz sollte über Ideologie und Interessen gewinnen
Zitat: “Im Gegensatz zur EKT ist die TMS ein relativ junges Hirnstimulationsverfahren, es besteht in der jetzigen Form seit ca. 40 Jahren und wird erst seit ca. 20 Jahren zur Behandlung von Depressionen angewendet.“
20 Jahre sind in der Medizin tatsächlich eine kurze Zeit, ganz im Gegensatz zu vielen anderen technologischen und sozialen Feldern des modernen Lebens in denen sich in 20 Jahren ziemlich vieles verändern kann.
Aus der Sicht von depressiven Patientinnen bedeuten verpasste Chancen einer Heilung durch eine neue Therapie allerdings verlorene Lebensjahre. Der Konservativismus in der Medizin verursacht durch eine Kombination von Streben nach Sicherheit/Orthodoxie und dem Verfolgen von finanziellen und beruflichen Interessen wirkt sich in meinen Augen negativ auf das Patientenwohl aus. An die Stelle des Festhaltens an sogenannt „bewährten“ Therapien sollte in meinen Augen eine verstärkte Orientierung am Evidenzprinzip treten. Das heisst: Heutige Medizin sollte nicht nur in der Theorie, sondern auch in der Praxis stärker evidenzbasiert sein. Das bedeutet, dass neue Behandlungsoptionen stärker erforscht und schliesslich auch eingesetzt werden sollten. Selbst dann, wenn es bereits Therapien gibt, sollte neueren, womöglich besseren Therapie eine Chance gegeben werden.
Gegenwärtig etwa gibt es bei der Behandlung der Depression einen ausgeprägten ideologischen Kampf zwischen der Medikamentenfraktion und der Psychofraktion. Psychologen und Psychiater stellen die Wirkung der Antidepressiva in Frage und beanspruchen einen Vorrang von psychologisch basierten Verfahren in der Behandlung der Depression. In vielen Blogs kann man diesen Kampf verfolgen – auch auf scilogs. Von psychologischer Seite wird nicht selten ins Feld geführt ihre Therapien seien auf die Ursachen einer Depression ausgerichtet. Mit anderen Worten: einige Psychologen/Psychiater behaupten Depressionen hätten generell eine psychologische Ursache, die in der Biographie der Patientin zu finden und anschliessend zu „therapieren“ seien. Doch aus einer distanzierteren, weniger interessegeleiteten Sicht, darf das ruhig bezweifelt werden. Vieles spricht inzwischen dafür, dass Depression vielfältige Ursachen hat und dass zudem der depressive Zustand die Tendenz hat sich selber zu erhalten. Die Gesamtzusammenhänge versteht heute eigentlich niemand. In dieser Situation sollte man allen Therapien eine Chance geben. Allerdings basierend auf Studien, die die Wirksamkeit von Therapien statistisch belegen.
Dem ist eigentlich nichts hinzuzufügen. Man sollte nur vermeiden, alle Psychotherapieschulen über einen Kamm zu scheren, da sich die Modelle der Krankheitsentstehung durchaus unterscheiden.