Jetzt wird’s konkret! Der Neurologe und Medizinethiker Matthis Synofzik denkt einen Schritt weiter: Wie könnten konkrete Regulierungen von „Neuro-Enhancement-Präparaten“ gemäß ihren jeweiligen Nutzen-Schadensverhältnissen aussehen?

Ein gelungener Kommentar

Grundsätzlich ist dieses „Memorandum“ sehr gelungen – und zwar in vielen Hinsichten. Inhaltlich schaffen es die Autoren, all die in der Öffentlichkeit diskutierten – aber in der Regel nicht bis zum Ende durchdachten – Gegenargumente gegen Neuroenhancement (Veränderung der Natur des Menschen, Eingriffe über die neurobiologische Eingriffsebene, Gefährdung der Persönlichkeit und der Authenzität, etc.) kritisch zu hinterfragen und in ihrer tatsächlichen, sehr begrenzten Tragweite darzustellen. Dieses ist umso begrüßenswerter, als dieses nicht in einer wissenschaftlich komplizierten, sondern einfach verständlichen Sprache geschieht. Zudem wird der Kommentar nicht dadurch verwässert, dass viele verschiedene Autoren mit verschiedenem Hintergrund ihn gemeinsam verfassen. Auch lassen sie sich nicht zu unterreflektierten, spekulativen Aussagen hinreißen – so wie es 2004 noch anderen „Experten“ bei einem „Manifest“ zu den Konsequenzen der Hirnforschung in Gehirn&Geist ergangen ist. Stattdessen wird die Hauptthese eindeutig entwickelt und argumentativ stark untermauert: Mit der Neuroenhancement-Entwicklung sollten wir offen und liberal umgehen, sie um eine neurowissenschaftliche und psychologische Begleitforschung ergänzen und somit empirisch fundieren, vorschnelle Intuitionen und pseudo-ethische Einwände kritisch hinterfragen und sie an den folgenden zentralen Leitwerten orientieren: ein gelingendes Leben, innerer Reichtum und eine humane Gesellschaft.

Kleine Schwächen

In vielen Punkten gehen die Autoren nicht über den aktuellen Stand der wissenschaftlichen Forschung in der biomedizinischen Ethik hinaus, sondern scheinen ihn vielmehr lediglich zusammenzufassen. So greifen sie auch auf viele Argumentationsfiguren zurück, die in den letzten Jahren bereits von verschiedenen anderen Bioethikern, Philosophen und Neurowissenschaftlern entwickelt worden sind. Dennoch verdient auch eine klar verständliche Zusammenfassung ein Kompliment – gerade bei der in den öffentlichen Medien oft unsachlich geführten Diskussion um Neuroenhancement (NE) – und der Verweis auf die anderweitigen Quellen kann und soll in dem Format eines solchen „Memorandums“ wohl nicht geleistet werden. An einigen Stellen können sich die Autoren anscheinend auch noch nicht ganz von dem moralinen Zeigefinger lösen, der uns der NE-Diskussion in den letzten Jahren so oft begegnet ist. Beispielsweise schreiben sie: „Eingriffe in die komplizierte und weitgehend unverstandene Natur lebendiger Wesen, vor allem des Menschen selbst, dürfen nur mit äußerster Sorgfalt erfolgen. Die Metapher von der evolutionären ‚Weisheit der Natur’ ist gerade im Hinblick auf das menschliche Gehirn eine berechtigte, pragmatische Mahnung.“ Ein solcher Satz scheint auf den ersten Blick trivial und nicht von professionellen Ethikern zu kommen. Auf den zweiten Blick ist er nichtssagend: Was genau bedeutet „äußerste Sorgfalt“? Und was ist die „evolutionäre Weisheit der Natur“? Diese „Mahnung“ steht auch vollständig im Gegensatz zu der sonstigen Argumentation der Autoren, wo naturalistische und metaphysische Annahmen über die Natur als solche und über die Natur des Menschen im Besondern in ihrer normativen Relevanz für die NE-Diskussion zu recht stark relativiert werden. Auch ist unklar, was an dieser Mahnung „pragmatisch“ ist: Konkrete praktische Konsequenzen lassen sich aus einer solchen Aussage wohl kaum ziehen.

Insgesamt überwiegt aber die differenzierte Diskussion, die viele der medialen und pseudo-ethischen Schlagwörter entlarvt – und damit einen herausragenden Beitrag in der noch recht jungen NE-Diskussion leistet. Begriffe wie „Hirndoping“ und „happy pills“ mögen zwar populistisch attraktiv sein und werden deswegen gerade auch von Journalisten oft bevorzugt, sollten aber künftig vermieden werden, da sie eine zielführende NE-Diskussion eher verhindern als ermöglichen. Auch die Formel „besser als gut“, welche von dem konservativen US-Bioethiker Carl Elliott 2003 durch das Buch „Better than well“ in die NE-Debatte eingeführt wurde und welche leider auch von den Autoren noch unkritisch übernommen wird, scheint einer sachdienlichen Diskussion nicht förderlich: Anwender von Neuroenhancement-Präparaten (NEPs) geht es nicht in allen Lebensbereichen gut, sonst würden sie nicht zu NEPs greifen. Eine offene, differenzierte NE-Forschung hat es gerade zum Gegenstand, hier zu untersuchen, warum sie sich in diesen Lebensbereichen nicht gut fühlen und was sie sich von NEPs erhoffen – nur dann können wir die NE-Entwicklung wirklich verstehen, beurteilen und steuern.

Von der Ethik zur Regulierung

Es ist an der Zeit, dass wir Neuroenhancement als eine faktisch stattfindende Entwicklung verstehen, die weder nur gut noch nur schlecht ist. Und wenn – wie die Autoren zurecht argumentieren – es keine überzeugenden intrinsischen Gegeneinwände gegen Neuroenhancement gibt, dann ist es auch an der Zeit, dass wir die Gesamtperspektive verändern: Die entscheidende Frage ist nicht länger, ob wir NEPs erlauben sollten oder nicht, sondern bei welchem Nutzens-Schadensverhältnis sie auf welche Weise reguliert werden sollten. Sprich: Die Ethik hat einen Großteil der NE-Probleme in den letzten fünf Jahren bereits weitestgehend ausdiskutiert. Es ist nun an der Zeit, dass wir diskutieren, in welchem institutionellem Rahmenwerk NEPs entwickelt und vertrieben werden sollen und wie die Entwicklung und der Vertrieb reguliert werden könnten. Das bisherige krankheitszentrierte Rahmenwerk der Biomedizin ist hierfür kaum geeignet. Die Entwicklung in den letzten fünf Jahren hat gezeigt, dass dieses nur dazu führt, dass Krankheitsgrenzen und off-label use ausgeweitet und neue Krankheiten geschaffen werden (was als Phänomen des „disease mongering“ in der Literatur gut beschrieben ist), damit Pharmaunternehmen NEPs entwickeln und Ärzte sie abgeben können. Eine offene, transparente Erforschung der Wirksamkeit und der Nebenwirkung von NEPs bei Gesunden sowie eine zielführende Begleitforschung können nur erfolgen, wenn wir die Entwicklung und den Vertrieb von NEPs aus dem krankheitszentrierten Rahmenwerk herauslösen. Ein neues NE-orientiertes Rahmenwerk muss hierfür entwickelt werden.

Wesentliche neue Regulationsmechanismen scheinen für NEPs jedoch nicht notwendig zu sein. Vielmehr sollte sich die Regulierung an den in Bioethik und Arzneimittelrecht bereits üblichen Kriterien – insbesondere des Nutzens und des Schadensrisikos – orientieren. Eine flexible und temporalisierte Regulation kann hierbei dadurch erreicht werden, dass stets zu aktualisierende evidenzbasierte Analysen des Nutzens und der Kurzzeit- und Langzeitnebenwirkungen eines jeweiligen NEP durchgeführt werden. Hierfür sind ein obligatorisches Meldeverfahren und ein Pharmakovigilanz-System – wie von den Autoren herausgestellt – wichtige Instrumente. Anwendungsgenehmigungen von NPEs sollten zunächst nur mit zeitlichen Befristungen sowie Beobachtungs-, Berichts- und Anpassungspflichten erteilt werden.

Die Nutzens-Schadens-Analyse wird stets präparat-, kontext- und anwenderspezifisch erfolgen müssen. Sprich: Der Zugang und die Verteilung von NPEs sollten nicht allgemein und abstrakt reguliert werden, sondern strikt in Abhängigkeit von dem Nutzens-Schadens-Verhältnis, das sich für ein bestimmtes Neuroenhancement-Präparat A in einem jeweiligen Kontext B bei Anwendungsgruppe C ergibt. Exemplarisch lassen sich hierbei drei idealtypische Szenarien abgrenzen, bei denen das jeweilig unterschiedliche Nutzens-Schadens-Verhältnis eine unterschiedliche Ebene der Risikoregulation erfordert:

1. 1)das Schadensrisiko eines bestimmten NPE übersteigt seinen Nutzen bei Weitem. Wenn ein bestimmtes NPE ein klar negatives Nutzens-Schadens-Verhältnis nicht nur auf individueller Ebene, sondern auch für eine gesamte Anwendergruppe bietet (z.B. Kinder), sollte es bereits auf einer Entscheidungsebene diskutiert und ggf. verboten werden, die oberhalb der Entscheidungsebenen der Arzt-Konsumenten-Beziehung liegt (z.B. auf politischer Makroebene). Es ist bereits ein übliches Verfahren, dass Politik und Gesetzgebung über die legale Anwendung von bestimmten psychoaktiven Substanzen oder Alkohol in Abhängigkeit von ihrem Schadensrisiko für bestimmte Konsumentengruppen oder Zustände entscheiden. Auch bei der Arzneimittelregulation stellt das Kriterium der Unbedenklichkeit eine für die Zulassung wichtige Produktanforderung dar; wird diese nicht erfüllt, kann die Zulassung versagt werden.
2. der Nutzen eines NPE überwiegt das Schadensrisiko bei Weitem, oder ein NPE hat kein Schadensrisiko. Wenn eine bestimmte Substanz dagegen keinerlei Schadensrisiken, aber voraussichtlich verschiedene Nutzeffekte mit sich bringt (z.B. Vitamine) oder weder Schadensrisiken noch gesicherte Nutzeffekte bewirkt (z.B. Gingko), sollte sie im Laden („over the counter“) oder im Internet frei verkäuflich sein können, d.h. auf der Mikroebene reguliert werden können.
3. ein NPE hat klare Nutzeffekte, aber auch relevante Schadensrisiken. Wenn eine Substanz mit verschiedenen Schadensrisiken einhergeht oder es wohlbegründete Annahmen darüber gibt, dass sie dieses tun könnte, sollte sie innerhalb einer Arzt-Konsumenten-Beziehung reguliert werden. Diese Regulation auf einer solchen Mesoebene würde sicher stellen, dass die Verteilung und der Zugang potentiell gesundheitsgefährdender Substanzen überwacht wird, auf evidenzbasierten Informationen beruht und das Ergebnis eines engmaschigen Beratungsprozesses ist.

Die von den Autoren herausgestellte Rolle der Ärzte bei der Regulation von NPEs ist also in der Tat wichtig, aber stellt nur eine der verschiedenen Regulationsebenen dar, die sinnvoll erscheinen.

LINKTIPPS: Informationsseite von Stephan Schleim zum "Cognitive Enhancement".
Gehirn&Geist-Sonderseite "Neuro-Enhancement" mit zahlreichen Artikeln und weiteren Informationen zum Thema

Dr. Matthis Synofzik, M.A., arbeitet als Neurologe am Hertie-Institut für Klinische Hirnforschung und ist assoziierter Wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut für Ethik in der Medizin, Tübingen. Im Rahmen seiner Forschung hat er zu vielen Neuroenhancement-Themen gearbeitet und publiziert.