StEx-Tagebuch Folge 2: Tückische Tuberkulose
Nachdem es letzte Woche um die Besonderheiten der Plaquebildung im Rahmen eines Herzinfarktes ging (hier der Beitrag zum Nachlesen), soll es diese Woche um eine der weltweit häufigsten Infektionskrankheiten neben HIV und Malaria gehen.
Na, schon eine Ahnung um welche Krankheit es sich handeln könnte? Es geht um die weltweit am häufigsten zum Tode führende behandelbare bakterielle Infektionskrankheit bei Jugendlichen und Erwachsenen, die in den letzten Jahren auch in Deutschland* immer häufiger auftaucht: um die Tuberkulose!
*2012: 4200 Fälle, 2016: 5900 Fälle laut RKI in Deutschland
Etwa ein Drittel der Weltbevölkerung ist mit Tuberkulose infiziert, 5 bis 10% der immunkompetenten Menschen erkranken im Laufe ihres Lebens an der Krankheit. Immungeschwächte Patienten (beispielsweise durch AIDS) erkranken deutlich häufiger. Erreger der Tuberkulose ist in den meisten Fällen das Mycobacterium tuberculosis, ein säurefestes stäbchenförmiges Bakterium, das 1882 von Robert Koch entdeckt wurde. Man steckt sich überwiegend durch Tröpfcheninfektion an, also durch Erreger, die über die Luft von infizierten Personen übertragen werden. Selten ist inzwischen in der industrialisierten Welt die Infektion mit Mycobacterium bovis geworden – der Erreger der Darmtuberkulose. Früher konnte man sich vor allem durch den Verzehr von kontaminierter und nicht-pasteurisierter Kuhmilch infizieren.
TBC – hartnäckiger Husten als unspezifisches Leitzeichen
Es werden verschiedene Formen der Tuberkulose unterschieden. Bei Erstinfektion kommt es zur sogenannten Primärtuberkulose etwa 4-8 Wochen, nachdem man sich angesteckt hat. In den meisten Fällen verläuft diese Infektion ohne Symptome. Es können aber auch sehr unspezifische allgemeine Krankheitszeichen wie eine leicht erhöhte Temperatur, Gewichtsverlust, Abgeschlagenheit und nächtliches Schwitzen auftreten. Selten kann es zu Husten mit Auswurf, eventuell mit Blutbeimengung und belastungsabhängiger Atemnot kommen. Typischerweise besteht dieser Husten wochenlang und spricht nicht auf die üblichen Medikamente an. Die postprimäre Tuberkulose ensteht hingegen in den meisten Fällen bei Immunschwäche (z.B. im Rahmen von HIV), wenn es zu einer Reaktivierung des nach einer Erstinfektion im Körper verbleibenden Bakteriums kommt. Dies kann Monate bis Jahre nach dem ersten Kontakt mit den Erregern entstehen. Die Bakterien können dann über das Blut in verschiedene Organe (z.B. Haut, Harnwege, Kehlkopf, Knochen, Herz, Auge, Darm, Leber, Milz, Niere, Gehirn) verstreut werden – meistens ist jedoch die Lunge betroffen.
Wachstum im Schneckentempo
Die Tuberkulose verläuft nicht wie jede andere bakterielle Entzündung. Es gibt einige interessante Aspekte, die diese Erkrankung besonders schwierig für Behandlungen macht. Eine Besonderheit der Tuberkulosebakterien liegt in der Beschaffenheit ihrer Zellwand. Diese besteht nämlich aus einer speziellen Zusammensetzung aus Wachs und Lipiden. Dadurch gelangen Nährstoffe nur schwer ins Innere der Erreger, wodurch sie nur sehr langsam wachsen und sich vermehren können. Die Mykobakterien teilen sich nur alle 16 bis 20 Stunden – zum Vergleich: die klassischen E. coli Bakterien verdoppeln sich alle 18 Minuten. Die langsam wachsenden Mykobakterien sorgen so bei Erstinfektion dafür, dass es nicht zur Auslösung einer klassischen Entzündung kommt. Sie zerfressen die Lunge quasi in Zeitlupe.
Weltmeister der Tarnung
Ein weiterer Trick der Tuberkuloseerreger besteht in ihrer großen Tarnfähigkeit gegenüber unserem Immunsystem. So werden die Bakterien zwar von nicht-aktivierten Makrophagen (sozusagen die “Staubsauger” unserer Immunabwehr) gefressen, doch sie können nicht eliminiert werden. Im Gegenteil sorgen die Keime sogar dafür, dass die Makrophagen infolge der Vermehrung der Bakterien innerhalb des eigenen Zellkörpers zugrunde gehen. Die Mykobakterien haben hierzu eine Superwaffe: den Cord-Faktor. Das ist ein sogenannter Virulenzfaktor in ihrer Zellwand, der den normalen Prozess der Auflösung von Bakterien in Makrophagen verhindert. Der Cord-Faktor ist auch Gegenstand aktueller Forschungen, da ein Tuberkuloseerreger ohne ihn nicht mehr pathogen, also krankheitsauslösend, ist.
Die Tuberkulosebakterien nutzen den Deckmantel der Makrophagen, um sich vor unserem eigenen Immunsystem zu verstecken. Sie entgehen weitestgehend der Immunabwehr durch Antikörper, da sie innerhalb der körpereigenen Zellen nicht erkannt werden können. Einzig allein die sogenannten T-Lymphozyten, die durch Makrophagen aktiviert werden, können diesen Trick durchschauen und die Bakterien innerhalb ihrer Deckung abtöten. Auch Antibiotika, die man zur Therapie der Tuberkulose einsetzt, können die Mykobakterien unschädlich machen. Jedoch haben sie nur einen Effekt, wenn man sie kombiniert und über einen langen Zeitraum gibt. Durch die wachsartige Zellwand können nämlich nicht nur Nähstoffe, sondern auch Medikamente nur sehr schlecht ins Innere gelangen.
Sowohl der gesicherte Nachweis einer Tuberkulose (durch Röntgenbilder, Tuberkulin- oder Interferon-gamma-Test und direktem Nachweis der Bakterien aus Körpersekreten) als auch der hochgradige Verdacht sollten zur Einleitung einer medikamentösen Behandlung führen. Im Normalfall dauert die Therapie sechs Monate und erfolgt in den ersten zwei Monaten durch die Gabe der Antibiotika Rifampicin, Isoniazid sowie Ethambutol und des Tuberkulostatikums Pyrazinamid. Diese Vierfachtherapie dient der Minimierung der Erregerzahl und Ansteckungsfähigkeit sowie der Verhinderung einer Resistenzbildung. Weitere vier Monate müssen anschließend noch Rifampicin und Isoniazid weiter eingenommen werden. In einigen Fällen wie bei komplizierten Verläufen, Immunsuppression oder Erkrankung durch multiresistete Keime kann die Therapie auch neun bis 24 Monate andauern.
Superkeime auf dem Vormarsch
Die Inzidenz von multiresistenten Tuberkulosekeimen nimmt weltweit jährlich zu. Das macht die Krankheit so gefürchtet. Bei unzureichender Kombination der Medikamente, unkonsequenter Einnahme oder Therapieabbruch können leicht Resistenzen entstehen und sich verbreiten. Gerade die ehemaligen Mitgliedsstaaten der Sowjetunion, Indien, China und Südafrika sind davon betroffen. Vor allem in den ärmeren Regionen der Welt fehlt oft das Geld die langwierige Therapie zu bezahlen. Man unterscheidet heutzutage drei verschiedene Varianten von resistenten Tuberkulosebakterien. Die SDR-TB (single-drug-resistant Tuberkulose) zeigt Resistenzen gegen das Antibiotikum Isoniazid ODER Rifampicin. Die MDR-TB (multi-drug-resistant Tuberkulose) zeigt gegen beide Medikamente Resistenzen. Am schlimmsten ist jedoch die XDR-TB (extremly-drug-resistant Tuberkulose), die zudem gegen die Antibiotikagruppe der Fluorchinolone und mindestens ein weiteres Zweitlinienmedikament Resistenzen entwickelt hat. Hier sind die Aussichten auf Heilung um bis zu 50% geringer!
Die in Deutschland beobachteten Resistenzraten sind bei in Deutschland geborenen Patienten relativ gering, dagegen spiegelt die Resistenzsituation bei im Ausland geborenen Patienten die Situation im Herkunftsland wider. So sind beispielsweise bei Patienten aus Osteuropa die höchsten Raten an multiresistenter Tuberkulose zu beobachten (2015: bei in Osteuropa geborenen Patienten 24,5%; bei in Deutschland geborenen Patienten 0,6% laut RKI). Doch auch die extrem schwierig zu behandelnde XDR-Tuberkulose wurde schon in vielen Ländern der Welt festgestellt. In Deutschland gab es 2015 13 Fälle, wovon 10 wiederum bei Patienten osteuropäischer Herkunft auftraten. “Es ist klar, dass diese Erreger sich weiter ausbreiten werden”, sagt Stefan Kaufmann vom Max-Planck-Institut für Infektionsbiologie in Berlin. “Das ist eine Krankheit, die kaum noch zu behandeln ist, und das sollte uns wirklich Sorgen machen.” Nur 25 % der MDR-Tuberkulosefälle konnten 2015 erfolgreich in Deutschland behandelt werden im Gegensatz zu 80% der Patienten mit sensiblen Tuberkuloseerregern (laut RKI). Unternehmen wir nicht bald etwas gegen die zunehmende Resistenzentwicklung gegenüber Antibiotika, könnte unsere Zukunft gar nicht so rosig aussehen.
Tuberkulose kann ebenso als Immunerkrankung wie als Infektionskrankheit aufgefasst werden, denn infiziert sind sehr viele, krank werden nur wenige – dijenigen nämlich vor allem mit geschwächtem Immunsystem. Das Immunsystem wiederum ist äusserst komplex und es gibt mit HIV nun auch eine Infektionskrankheit, die das Immunsystem massiv schwächt, wenn sich HIV zum Vollbild von AIDS entwickelt. Das Immunsystem wird aber nach Organtransplantationen auch bewusst – medikamentös nämlich – geschwächt um Abstossungsreaktionen zu verhindern. Allergien wiederum, die heute ja zunehmen, gehen ebenfalls auf Immunsystemfehlreaktionen zurück und Autoimmunerkrankungen ebenso. In Zukunft könnte das menschliche Immunsystem entsprechend aktiviert und aufgepeppt sogar eine Grosszahl der Krebserkrankungen heilen.
Fazit: Das Immunsystem macht sich bei mehr menschlichen Erkrankungen bemerkbar als auf den ersten Blick gedacht.
Hallo Marlene,
ich interessiere mich momentan sehr für dieses Thema und bin deshalb auf diesen Artikel gestoßen. Er ist gut geschrieben und für mich super informativ. Ich werde den Artikel auf jeden Fall weiterempfehlen. Velen Dank macht weiter so!
Viele Grüße
Micele