StEx-Tagebuch Folge 1: Herzens-Angelegenheiten

So der Marathon für das Lernen auf das 2. medizinische Staatsexamen hat begonnen. Und ich habe mir als Neujahrsvorsatz vorgenommen hierzu jede Woche ein paar Zeilen zu schreiben. Nein keine Sorge, nicht um die große Menge an medizinischen Fakten zu beklagen, die man irgendwie in den Kopf kriegen muss, das tun andere schon genug. Sondern über interessante Tatsachen, die mir währenddessen über den Weg laufen 😉 So bleibt nicht nur das Gelernte besser hängen, es bringt vielleicht dem einen oder anderen Leser hier ein paar spannende Erkenntnisse aus der Medizin näher.

Credit: pixel2013/pixabay.com

Von der Arteriosklerose bis zum Infarkt

Den Anfang macht eine der wohl häufigsten Erkrankungen in der westlichen Welt: der Herzinfarkt. Um die Ursache des Herzinfarkts zu verstehen, ist es erstmal notwendig das Konzept der Arteriosklerose-Entstehung zu kennen. Arteriosklerose leitet sich vom griechischen arteria = “Gefäß” und skleros = “hart” ab und bezeichnet die Verhärtung der Arterienwand. Eine Unterform ist die “Atherosklerose”, womit man die Entzündung der innersten Wandschicht der Blutgefäße (der Intima) bezeichnet. Sie bildet sich besonders besonders an Stellen mit hämodynamischer Belastung (also beispielsweise an Gefäßabzweigungen und Gefäßbiegungen mit turbulenten Blutströmen und kleinen Verwirbelungen) aus.

Hauptrisikofaktor für die Entstehung der Arteriosklerose ist – Sie können es sich bestimmt schon denken – das Rauchen. Der Konsum von zehn Zigaretten täglich erhöht die Sterblichkeitsrate um ca. 20% bei Männern und um ca. 30% bei Frauen! Aber auch Diabetes, Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen (mit hohen LDL- und niedrigen HDL-Cholesterinwerten), ein hohes Lebensalter, Fettleibigkeit und zahlreiche weitere Faktoren spielen hierbei eine große Rolle. Wenn sich nun die Atherosklerose an unseren Herzkrankgefäßen (den Koronarien) ausbildet, kommt es zu einer Verhärtung der blutversorgenden Gefäße unseres Herzens. Sie verlieren an Elastizität und der Durchmesser wird stark eingeengt. Das führt letztlich dazu, dass das Sauerstoffangebot absinkt und der Herzmuskel nicht richtig mit Nährstoffen versorgt wird. Diesen Zustand bezeichnet man in der Medizin als KHK für Koronare Herzkrankheit.

Plaques als Ursache

Dabei bildet sich ein sogenannter Plaque (eine Ansammlung aus Fetten, Cholesterin und glatten Muskelzellen mit einer darüber liegenden Kappe aus Bindegewebe) in der Innenwand der Gefäße aus. Wird hierdurch das Gefäß zu stark eingeengt, sodass es sich komplett verschließt oder lösen sich Teile des Plaques ab, werden in eine kleinere Gefäßabzweigung geschwemmt und verstopfen diese entsteht – ja genau! – ein Herzinfarkt. Die Herzmuskelzellen erleiden dann eine akute Minderversorgung und können absterben.

Wird das Gefäß durch den Plaque nur geringgradig eingeengt, merkt man davon in Ruhe noch nichts. Nur bei  körperlicher Anstrengung, wenn die Zellen mehr Sauerstoff benötigen, kommt es zu charakteristischen stechenden, beklemmenden Herzschmerzen – die Mediziner sprechen dann von einem Angina-pectoris-Anfall (angor = “Enge”, “Beklemmung” und pectus = “Brust”, “Herz”). Ab einem Einengungsgrad (= Stenosierungsgrad) von 90% verringert sich der Blutfluss jedoch auch in Ruhe und man leidet schon beim Sitzen im Sessel unter Herzbeschwerden. Das sind die typischen Symptome einer KHK. Dann kann man Nitrate einsetzen, um die Durchblutung des Herzens wieder zu verbessern und langfristig Blutverdünner einnehmen, um einen Infarkt zu verhindern.

Kommt es durch akuten Verschluss eines Herzkrankgefäßes zu einem Herzinfarkt ist jedoch schnelles Handeln angesagt. Nach 30-40 Minuten sterben bereits die ersten Zellen unwiderbringlich ab. Im engen Zeitfenster von 1-2 Stunden sollte deswegen im Herzkatheter eine Wiedereröffnung des Gefäßes mittels einer sogenannten Ballondilatation erfolgen und eventuell ein Stent, ein kleines Metallröhrchen zum Offenhalten, eingesetzt werden.

Je enger desto gefährlicher? Nein!

Nun aber zu der Tatsache, die ich besonders spannend finde: auf den ersten Blick klingt es sehr paradox, aber tatsächlich ist es so, dass Patienten mit einem Stenosierungsgrad des Gefäßes von unter 50% EHER gefährdet sind einen Herzinfarkt zu erleiden, als Patienten mit höhergradigen Einengungen. Warum ist das so? Man unterscheidet in der Medizin zwischen stabilen und instabilen Plaques. Ein stabiler Plaque ist eine Ansammlung von Lipiden an der Innenseite der Gefäßwände mit einer sehr geringen Gefahr für eine Ruptur. Das bedeutet, dass das Risiko, dass dieser Plaque einreißt und damit die Blutgerinnung in Gang setzt sehr niedrig ist.

Im Gegensatz dazu gibt es auch instabile Plaques, die ein hohes Rupturrisiko haben. Reißt die Bindegewebskappe ein, kommt es zur Ausbildung eines Thrombus (Blutgerinnsels), was den Gefäßdurchmesser schlagartig weiter einengen würde bis hin zum kompletten Verschluss mit der Folge eines Herzinfarkts. Instabile Plaques sind solche, die nur einen geringen Stenosierungsgrad aufweisen, denn sie können leichter einreißen, da ihr Lipidkern nur mit einer dünnen Schicht aus Bindegewebe bedeckt ist. Bei höhergradigen Stenosen dagegen ist die Bindegewebskappe stärker ausgeprägt und sie sind so besser vor einer Ruptur geschützt.

Credit: Klinische Pharmakologie – Hans-Christoph Diener

Fazit

In Studien konnte gezeigt werden, dass ein Herzinfarkt bei 68% der Patienten mit einem instabilen Plaque auftritt, dagegen nur bei 17% der Patienten mit einem stabilen Plaque. Das ist leider sehr ungünstig, da stabile Plaques mittels der sogenannten Koronar-Angiographie (Darstellung der Gefäßoberfläche der Herzkranzgefäße) sehr viel besser erkannt und damit auch versorgt werden können. Instabile Plaques lassen sich im Vorfeld nicht identifizieren und damit auch nicht therapieren. Sie lösen im Gegensatz zu den höhergradigen stabilen Plaques auch keine Angina-Pectoris-Beschwerden in Ruhe aus – es gibt somit keine echten Warnsymptome oder Vorboten eines Infarkts. Das macht sie so gefährlich. Die Menschen, die also das höchste Herzinfarktrisiko haben, sind die mit den unbemerkten geringgradigen Gefäßeinengungen. Bei ihnen liegt die Sterblichkeit durch einen Herzinfarkt immer noch bei 50%!

Veröffentlicht von

Marlene Heckl ist Medizinstudentin im letzten Studienjahr an der Technischen Universität München. Nebenbei promoviert sie an der Ludwig-Maximilians-Universität über den Einfluss von Tumorsuppressorgenen bei Ovarial- und Endometriumskarzinomen. Seit 2012 schreibt sie über medizinische und wissenschaftliche Themen, die ihr am Herzen liegen. Anfangs erschienen ihre Beitrage bei medizinischen Portalen wie DocCheck und Thieme, 2016 folgte dann ihr eigener Blog Marlenes Medizinkiste, der nun auch bei den SciLogs zu finden ist.

4 Kommentare Schreibe einen Kommentar

  1. Und als Ergänzung aus dem klinischen Alltag:
    Diagnostisch wird vom Rettungspersonal initial ein EKG angefertigt und damit die Unterscheidung zwischen STEMI (ST-Strecken-Hebungs-Infarkt) und NSTEMI (Nicht-ST-Strecken-Hebungs-Infarkt) getroffen. Für den STEMI gilt dann das Zeitfenster von 90 Minuten bis zur Koronarintervention (Herzkatheter), während der NSTEMI zunächst nur in die Intensivüberwachung überführt wird, dort Symptombehandlung erfolgt und bei weiter stabilen Verhältnissen die Koronarintervention unter kontrollierten Bedingungen in den Folgetagen durchgeführt oder bei vorhandenem Risikoprofil auch unterlassen wird.
    Fulminanter Verlauf: bei erkennbar erfolgloser Reanimation vor Ort kann unter best. Voraussetzungen (beobachteter Kreislaufstillstand, sofortige Laienreanimation, unter 70 Jahre, prolongierte Reanimation >10min vor Ort) bei entsprechender Erreichbarkeit die betroffene Person unter laufender Herz-Kreislauf-Wiederbelebung in ein vaECMO-Zentrum (zB https://circulatoryarrest.charite.de/ ) verbracht werden, wo unter Fortführung der Reanimation innerhalb von 40 Minuten eine mobile Herz-Lungenmaschine angeschlossen wird (vaECMO), mit der der Patient stabilisiert zur weiteren Diagnostik und falls möglich Intervention begleitet werden kann.
    Stabilisierte post-Reanimations-Patienten mit und ohne vaECMO werden dann mit therapeutischen Temperaturmanagement (TTM) und entsprechender intensivmedizinischer Betreuung weiterversorgt.
    Gruß Intensivpfleger

  2. Zitat: Instabile Plaques lassen sich im Vorfeld nicht identifizieren und damit auch nicht therapieren. Ja, und das (Langfrist-)Ziel muss es deshalb und sowieso sein, die Plaquesbildung überhaupt zu verhindern oder sie rückgängig zu machen – und tatsächlich bemüht sich die Forschung darum wie man etwa in The prevention and regression of atherosclerotic plaques: emerging treatments nachlesen kann (Zitat, übersetzt von DeepL): Es werden Anstrengungen unternommen, um der Atherosklerose vorzubeugen, die nachweislich bereits im Kindesalter einsetzt. In diesem Beitrag wird die Pathophysiologie der Atherosklerose untersucht und die aktuellen Möglichkeiten zur Prävention und Umkehrung der Plaquebildung diskutiert.

  3. Zitat: Den Anfang macht eine der wohl häufigsten Erkrankungen in der westlichen Welt: der Herzinfarkt. Die Mortalität wegen Herzinfarkt geht aber (zum Glück) seit 25 Jahren stark zurück – und zwar in den entwickelten Ländern, weniger in den Entwicklungsländern. Dazu liest man in Global, Regional, and National Burden of Cardiovascular Diseases for 10 Causes, 1990 to 2015 (übersetzt von DeepL):
    Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind nach wie vor eine der Hauptursachen für Gesundheitsschäden in allen Regionen der Welt. Der soziodemographische Wandel der letzten 25 Jahre war mit dramatischen Rückgängen bei der Herz-Kreislauf-Erkrankung in Regionen mit sehr hohen Soziodemographischen Index verbunden
    Besonders deutlich sind die Todesfälle infolge Herzinfarkt zurückgegangen. Nun ja, kein Wunder, wenn man die Behandlungsfortschritte und die besseren Notfallmassnahmen in den entwickelten Ländern einbezieht. Davon hat ja der erste Kommentator namens Intensivpflegermh berichtet.

  4. 31% aller weltweiten Todesfälle gehen auf eine kardiovaskuläre Erkrankung zurück. Die Ursache von kardiovaskulären Erkrankungen ist meist eine Arteriosklerose (chron.Gefässinnenwandverengung und -verhärtung durch Plaques) und bei Herzinfarkten sind die den Herzmuskel versorgenden Herzkranzgefässe so stark betroffen, dass sich ein den Herzmuskel versorgender Blutgefässast völlig verschliesst, was innert 15 bis 30 Minunten zum Absterben des versorgten Herzmuskelgebiets führt. Dies wiederum kann zu Herzrhythmusstörungen bis hin zum Kammerflimmern mit anschliessendem Herztod führen, selten auch zur Herzmuskelschwäche, in 25% aller Fälle allerdings verläuft der Herzinfarkt beinahe stumm (symptomarm).
    Die Überlebenschancen eines Herzinfarkts sind bei schneller Diagnose und richtiger Behandlung inzwischen recht gut.
    Inzwischen gibt es auch anekdotische Meldungen von durch Fitnesstracker diagnostizierten Herzinfarkten wie hier unter How Apple Watch saved one man’s life — and how it’s empowering him after his heart attack berichtet (übersetzt von DeepL):

    Seine Apple Watch weckte ihn um 1 Uhr morgens mit einer Warnung von einer Drittanbieter-App namens HeartWatch, die besagte, dass seine Ruhe-Herzfrequenz während des Schlafs erhöht war (Apple hat kürzlich eine eingebaute Funktion eingeführt, die dies mit Apple Watch Series 1 und später tun kann). Killian verspürte eine leichte Verdauungsstörung, die ein Zeichen für einen Herzinfarkt sein kann, sagt aber, dass er sich im Allgemeinen nicht krank fühlte.
    Seine Apple Watch hat seine Herzfrequenz mit 121 Schlägen pro Minute in der Mitte der Nacht gemessen, während die zuvor erfassten Daten seine durchschnittliche Ruhe-Herzfrequenz mit 49 Schlägen pro Minute zeigten. Die Daten zeigten auch, dass dies das erste Mal war, dass seine Ruheherzfrequenz dieses Niveau erreicht hatte, seit er Apple Watch trug, und so beschloss er, vorsorglich in die Notaufnahme zu gehen.

    Killian sagt, dass er seiner Frau sagte, während sie in der Notaufnahme warteten, dass er das Gefühl hatte, Zeit und Geld zu verschwenden, dann verband ihn das Krankenhaus mit einer EKG-Maschine.

    Während die Ergebnisse als normal zurückgemeldet wurden, sagt er, dass er bemerkte, dass seine Herzfrequenz immer noch erhöht war. Seine Apple Watch war “todgenau” mit den Schlägen pro Minute, die von den Maschinen des Krankenhauses gemeldet wurden.

    Dann nahm das Krankenhaus eine Blutprobe und entdeckte ein erhöhtes Enzym, das signalisiert, dass ein Herzinfarkt aufgetreten ist oder stattfindet. Weitere Tests ergaben vier blockierte Arterien, die das Einsetzen von vier Stents (aufgepumpte Titan-Kohlefaserhülsen) erforderten, um diese zu korrigieren.

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