Psychedelika in der Therapie – Ein Interview mit Prof. Gerhard Gründer

Prof. Gerhard Gründer ist ein deutscher Psychiater und Psychotherapeut. Er ist Professor an der Medizinischen Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg und Leiter der Abteilung Molekulares Neuroimaging am Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in Mannheim. Hier hat er unter anderem die leitende Position in der bisher größten deutschen Studie zur therapeutischen Anwendung von Psilocybin innegehabt. Darüber sprachen wir am 04.12.2024 in seinem Büro in Mannheim. Viel Spaß mit dem Interview!

Florian Walter: Lieber Herr Gründer, vielen Dank, dass Sie sich Zeit genommen haben, um mit mir zu sprechen. Könnten Sie einmal für die Leserinnen und Leser kurz Ihre Laufbahn und Ihre momentane Position beschreiben, damit wir einen Eindruck davon bekommen, wer Sie sind und woran Sie arbeiten?

Prof. Gerhard Gründer: Ich habe meine Facharztweiterbildung in der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Mainz und meine Neurologie-Weiterbildung in Trier gemacht. Nach meiner Facharztweiterbildung bin ich für ein Jahr für einen Forschungs- und Ausbildungsaufenthalt an die Johns Hopkins University in Baltimore in den USA gegangen und habe mich dort mit der Methode Positronen-Emissions-Tomografie befasst. Daraufhin bin ich nach Mainz zurückgekehrt und bin dort Oberarzt in einer Klinik geworden. Die Methode, mit der ich wissenschaftlich über Jahrzehnte gearbeitet habe, ist molekulare Bildgebung mithilfe der Positronen-Emissions-Tomografie. Mit dieser Methode habe ich mich in Mainz auch habilitiert. Nach der Habilitation habe ich einen Ruf auf eine C3-Professur an die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der RWTH Aachen bekommen. 2004 habe ich dort als Professor für experimentelle Neuropsychiatrie und stellvertretender Direktor der Klinik begonnen. Dort war ich dann bis Ende 2017. Seit 2018 bin ich nun W3-Professor für molekulares Neuroimaging am Zentralinstitut für Seelische Gesundheit und Professor an der Universität Heidelberg. Ich leite die Abteilung für molekulares Neuroimaging am ZI. Zusätzlich befasse ich mich seit Beginn meiner wissenschaftlichen Arbeit, also schon als Assistenzarzt, mit klinischer Psychopharmakologie. Das heißt, ich habe mich mit Fragen beschäftigt, wie Psychopharmaka wirken, wie man sie verbessern kann und wie man sie möglichst optimal am Patienten einsetzt. Wenn man das über einige Jahrzehnte gemacht hat und im Laufe von Jahrzehnten auch klinisch Tausende von Patientinnen und Patienten mit Psychopharmaka behandelt hat, mit allem, was wir so im Arzneischrank haben, stellt man sich unweigerlich irgendwann die Frage, ob man es vielleicht besser machen kann, man andere Wege beschreiten muss und ob das alles immer richtig ist, was man getan hat. So bin ich dann hier, als ich 2018 ans ZI kam, dazu gekommen, mich mit Psychedelika zu befassen.

F: Damit wären wir auch gleich schon bei meiner nächsten Frage angekommen. Sie haben in Ihrer Karriere zu einer ganzen Reihe von verschiedenen psychopharmakologischen Themen geforscht. Mittlerweile sind Sie aber führend in der bis dato wichtigsten Deutschen Psychedelika Studie. Woher kommt dieses Interesse? Warum gerade dieses Thema?

GG: Wie gesagt, ich habe mir im letzten Jahrzehnt, gerade auch in den letzten Jahren in Aachen, die Frage gestellt, ob die Dauertherapie mit Psychopharmaka immer die sinnvollste und beste Therapie ist. Ich habe zunehmend die Erfahrung gemacht, dass Menschen darüber klagen, dass sie die Medikamente nicht mehr absetzen können. Ich würde tatsächlich heute auch nicht mehr nur von Absetzsyndromen reden, sondern von Entzugssyndromen. Wenn man feststellt, dass es diese Entzugssyndrome gibt, dann muss man automatisch auch die Frage stellen, wie es zu Entzugssyndromen kommt. Wie entstehen sie? Dann ist man bei der Beobachtung, dass Psychopharmaka auch das Hirn verändern und dass das Hirn vor allem auf die chronische Gabe von Psychopharmaka reagiert. Wir beobachten zum Beispiel, dass eine Toleranzentwicklung oder auch Therapieresistenz entsteht. Das heißt, wenn wir von Therapieresistenz reden, muss man auch feststellen, dass ein Teil der Therapieresistenz durch die Therapie bedingt ist. Dann muss man schon auch fragen, ob es nicht Wege gibt, bei denen man die chronische Therapie vermeiden kann. Dann kommt man bei der psychedelischen Therapie an, also bei einer eher punktuellen Therapie, bei der man in klinischen Studien bisher maximal dreimal die Substanz gibt. Vielleicht wird man diese Mittel in Zukunft auch einmal häufiger geben, aber man macht keine Dauertherapie mehr. Das ist ein anderes Behandlungsparadigma. Vor allen Dingen stellt die psychedelisch unterstützte Therapie in meinen Augen auch zum ersten Mal eine echte Kombination von Pharmakotherapie und Psychotherapie dar. Das eine ist ohne das andere nicht denkbar. Dieses neue Behandlungsparadigma hat mich, beginnend in 2018, zunehmend interessiert. Als Ich dann diese Therapie auch anwandte und feststellen konnte, was darin für ein unglaubliches therapeutisches Potenzial schlummert, will man das natürlich auch unbedingt weiter erforschen und das Potenzial ausloten. So ist es zur EPisoDE-Studie gekommen.

Die psychedelisch unterstützte Therapie stellt zum ersten Mal eine echte Kombination von Pharmakotherapie und Psychotherapie dar.

F: Wo wir bei EPIsoDE sind, könnten Sie einmal kurz erklären, was die genauen Forschungsfragen waren, die Sie und Ihr Team in diesem Studienprojekt beantworten wollten?

GG: Lea Mertens, meine Doktorandin und Mitarbeiterin, und ich sind im Januar 2019 zum Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte gefahren und haben uns beraten lassen. Ich hatte die Idee, bei einer ganzen Reihe von psychiatrischen Erkrankungen Psilocybin zu geben. Das war ein bisschen naiv. Man hat uns dort gesagt: “Suche dir eine Indikation aus, wo ein sogenannter Unmet Medical Need besteht”. Wir sind dann sehr schnell auf die therapieresistente Depression gekommen. Psilocybin war zu dem Zeitpunkt schon die am besten untersuchte psychedelische Substanz. Dann haben wir ganz klassisch eine Studie entworfen, bei der wir Wirksamkeit und Sicherheit von Psilocybin bei therapieresistenter Depression untersuchen wollten. Uns war von Anfang an klar, dass Menschen mit einer Therapieresistenz nicht nur ein Placebo erhalten möchten, sondern auch die tatsächliche Substanz bekommen wollen. Deshalb haben wir uns ein Studiendesign ausgedacht, in dem, obwohl es eine klassische, doppelblinde, randomisierte, Placebo-kontrollierte Studie ist, trotzdem jeder Patient am Ende der Studiendauer die vermeintlich therapeutische Dosis bekommen hat. Das war das Ziel. Jeder sollte am Ende die hohe Dosis bekommen haben. Das führte dann dazu, dass wir ein Design mit zwei Substanzsitzungen nutzten. Also gab es zwei Tage, an denen das Psychedelikum gegeben wird. An mindestens einem dieser Tage wird die hohe Dosis gegeben. Das ist uns, glaube ich, ganz gut gelungen.

F: Ich frage vielleicht etwas allgemeiner noch einmal zu den Psychedelika. Es ist ja bis heute nicht abschließend geklärt, wie die psychologische subjektive Wirkung dieser Substanzen überhaupt zustande kommt. Haben Sie vielleicht eigene präferierte Erklärungsansätze dafür, wie diese Wirkung zustande kommt?

GG: Die Erfahrung selbst, also die Besonderheit der psychedelischen Erfahrung, kann man, glaube ich, zum Teil durch die molekularen Mechanismen erklären. Die molekulare Wirkungsweise von Psychedelika haben wir relativ gut verstanden. Wir kennen das molekulare Target: den Serotonin 2a Rezeptor. Wir wissen, dass wir durch eine Blockade des 5-HT2-Rezeptors mit einem Antagonisten die psychedelische Erfahrung vollständig blockieren können. Ich glaube, wir haben ein bisschen verstanden, wie bestimmte Aspekte der psychedelischen Erfahrung entstehen. Das ist zum Beispiel Synästhesie, also das Sehen von Tönen. Ich glaube, das kann man auch durch die molekularen Effekte ganz gut erklären. Es gibt auch Modelle von Robin Carhart-Harris, die nahelegen, dass eine Verminderung der Aktivität des Ruhenetzwerkes zu einer Verbesserung des Ruminierens führt, das für Menschen mit Depressionen charakteristisch ist.

Die Frage ist allerdings, wie am Ende die antidepressive Wirkung daraus entsteht. Ich glaube, es besteht eine große Verständnislücke zwischen den molekularen oder auch physiologischen Effekten und den psychologischen Effekten. Wie entsteht daraus antidepressive Wirkung? Ich glaube, das ist nicht verstanden. Ich jedenfalls habe es nicht verstanden. Ich bezweifle auch, dass das jemandem anderen schon gelungen ist. Da haben wir eine echte Verständnislücke.

F: Sie haben auf jeden Fall die Stoßrichtung meiner Frage direkt richtig dechiffriert. Darauf wollte ich hinaus. Mich würde noch interessieren, ob Sie überhaupt daran glauben, dass Neuroplastizität eine relevante Rolle in diesem antidepressiven Heilungsprozess spielt.

GG: Ich glaube, sicher ist, dass Psychedelika schon nach einer Einmalgabe eine ausgeprägte neuroplastische Wirkung haben. Das haben auch Kolleginnen und Kollegen wie Malin Schmidt hier am Institut gezeigt. Schon an Zellen kann man das sehr schön nachweisen und das wird beim Menschen nicht anders sein. Dies könnte die Basis für bestimmte Lernprozesse sein, die man in Gang setzen kann. Nach unserem Verständnis, das wir hier in der Gruppe vertreten, wird durch die Plastizität ein Fenster geöffnet, das man psychotherapeutisch nutzen kann. Davon gehen wir im Moment aus. Wenn alles günstig verläuft, kann man durch die Substanz einen Prozess katalysieren, den man psychotherapeutisch nutzt und gestaltet. Das kann im Zweifelsfall Wochen bis Monate dauern. Es gibt auch Kolleginnen und Kollegen, die an anderen Substanzen arbeiten. Psychedelika wirken auch über den TrkB-Rezeptor, also die Bindungsstelle für BDNF, und fördern dadurch die Plastizität. Es gibt Arbeiten, die zeigen, dass man die psychedelische Wirkung blocken kann und trotzdem über den TrkB-Rezeptor zu einer neuroplastischen Wirkung kommt.

F: Das sind die Psychoplastogene.

GG: Genau. Deshalb gibt es einige Kollegen, die Substanzen entwickeln, die die Plastizität fördern aber keine psychedelische Erfahrung verursachen. Ich bezweifle allerdings, dass diese Substanzen so wirksam sind wie Psychedelika, falls sie überhaupt wirksam sind. Zum einen ist Plastizität nicht unbedingt immer nur etwas Gutes. Man kann Plastizität fördern. Das hat Igor Branchi mit seiner Gruppe sehr schön gezeigt. Wenn man Tiere, bei denen man zum Beispiel schon durch klassische Antidepressiva die Plastizität fördert, einer stressreichen Umgebung aussetzt, dann wird der depressive Phänotyp eher schlimmer als besser. Das heißt, Plastizität kann auch nach hinten losgehen und schlechte Auswirkungen haben. Zur Plastizitätsförderung gehört dann immer auch anschließend die positive Gestaltung der Umgebung, um die Plastizität therapeutisch nutzen zu können. Zweitens kann ich mir nicht vorstellen, dass ich abends ins Bett gehe, so ein Psychoplastogen einnehme, und dann am Morgen mit meiner so wunderbar gesteigerten Plastizität aufwache, dass ich drei Tage später oder noch schneller meine Depression los bin. Das kann ich mir beim besten Willen nicht vorstellen. Da sind wir wieder bei der Verständnislücke zwischen molekularer Wirkung und antidepressiver Wirkung. Ich glaube tatsächlich, dass das, was subjektiv bei den Menschen passiert, die wir mit klassischen Psychedelika behandeln, eine große Rolle für die Wirkung spielt. Wie das aber genau passiert, kann ich im Moment nicht sagen. Ich weiß auch nicht, ob ich noch dahin komme, es besser zu verstehen.

F: Man kann also zusammenfassen, dass Sie davon ausgehen, dass die molekulare Wirkung der Psychedelika und die dadurch gesteigerte Neuroplastizität wichtig, aber nicht ausreichend für die antidepressive Wirkung ist, weil das Fenster der gesteigerten Plastizität therapeutisch genutzt werden muss?

GG: Ja genau.

F: Wenn wir bei dem Thema sind, könnten Sie vielleicht einmal erklären, wie im Rahmen der EPIsoDE-Studie dieses neuroplastische Fenster genutzt wurde? Wie muss man sich den Weg eines Patienten oder einer Patientin durch die Behandlung in dieser Studie vorstellen?

GG: Wir haben zwei Vorbereitungssitzungen von jeweils anderthalb bis zwei Stunden mit einem Therapeutenpaar gehabt. Das war immer eine Frau und ein Mann, eine Psychologin und ein Arzt oder vice versa. Dann kam die Substanzsitzung, gefolgt von der Integration. Die erste Integrationssitzung war am Tag nach der ersten Substanzgabe. Die zweite Integrationssitzung war eine Woche später. In der Zeit zwischen den beiden Substanzsitzungen haben wir Telefon-Check-Ins gemacht. Diese Check-Ins planten wir aus Sicherheitsgründen, wobei trotzdem auch dort immer schon psychotherapeutische Interventionen geschehen sind. Das lässt sich also nicht auf eine reine Sicherheitsfrage begrenzen. Die Patienten sind zum Teil auch so geöffnet gewesen, dass sie einen großen Bedarf nach Gespräch hatten. Nach sechs Wochen war dann die dritte Integrationssitzung. Das war am Tag vor der zweiten Substanzsitzung. Die dritte Integrationssitzung war dann gleichzeitig Vorbereitung auf die zweite Substanzsitzung. Die Prozesse Integration und Vorbereitung sind ineinander übergegangen. Dann kam die zweite Substanzsitzung. Das Ganze hat sich mit einer Integration einen Tag später, eine Woche später und sechs Wochen später wiederholt, sodass jeder Patient am Ende drei Monate in der Studie war, beziehungsweise genau genommen 13 Wochen, und ungefähr 14 Stunden Psychotherapie erhielt.

Die Integration ist ein zentraler Bestandteil der Therapie mit Psychedelika.

F: Sie gehen davon aus, dass der therapeutische Effekt sich nicht nur während der eigentlichen Substanzsitzung, sondern auch während dieser darauffolgenden Integrationssitzungen unter dem Einfluss der gesteigerten Neuroplastizität entfaltet?

GG: Das glauben wir. Sicher zeigen kann man es nur, indem man eine Vergleichsstudie macht, in der man überhaupt keine Psychotherapie macht und dies mit einer Gruppe vergleicht, die man von einem psychotherapeutischen Programm begleiten lässt. Das wäre die entsprechende Studie. Wir glauben, dass die Integration zentraler Bestandteil der Therapie mit Psychedelika ist. Letztendlich haben wir aber auch an vielen Stellen gelernt, dass der Prozess nach diesen 13 Wochen nicht abgeschlossen ist, sondern weitergehen müsste. Wir haben mit vielen Patienten die Wahrnehmung gehabt, dass wir noch weitermachen müssten. Unsere Beobachtungen zeigen auch, dass die Prozesse, die in der Studie angestoßen wurden, zum Teil noch weitergehen. Manche Patienten kommen nach sechs Monaten oder sogar nach zwölf Monaten wieder und berichten dann immer noch: “Es geht mir jetzt besser als damals während der Studienteilnahme”. Da gibt es also immer noch Veränderungsprozesse, die zum Teil sehr positiv sind.

F: Ich höre heraus, dass Sie glauben, dass diese Substanzen am besten ihre Verwendung in längeren, kohärenten Therapieprozessen finden würden.

GG: Letztendlich muss man natürlich auch keine Festlegung treffen, wie lang das dann sein muss. Ich bin der Meinung, dass solche Substanzgaben in einen therapeutischen Prozess eingebettet sein sollten, der dann natürlich auch individualisiert erfolgen muss. Das kann zum Teil eben auch Monate dauern. Ich erinnere mich ganz besonders an einen Patienten, der gesagt hat: “Ich brauche das alles nicht mehr. Ich bin gesund. Ich brauche keine Psychotherapie mehr.” Er hat uns dann auch erzählt: “Ich bin zu meiner Psychiaterin gegangen, die mich die letzten 20 Jahre begleitet hat und habe gesagt: Ich komme nicht mehr. Ich bin gesund”. Das gibt es auch. Es ist aber leider die Ausnahme.

F: Ich habe eine Frage zu dem Thema der Individualisierung. Ihre Gruppe hat ja in Zukunft auch vor, andere psychedelische Substanzen im Therapiekontext zu erforschen. Akut läuft zum Beispiel gerade eine Studie zum 5-MeO-DMT. Das ist natürlich auch ein serotonerges Psychedelikum. Es funktioniert und wirkt aber sehr anders als beispielsweise das Psilocybin. Wird dann auch Ihr Therapieansatz verändert oder behalten Sie das Design aus der EPIsoDE-Studie bei?

GG: Das, was wir im Moment mit 5-MeO-DMT machen, ist eine Studie mit einem Pharmasponsor. Die haben ihre eigenen Vorstellungen davon, wie die Therapie aussehen sollte. Da ist die Integration beziehungsweise die Psychotherapie noch einmal deutlich reduziert, obwohl es in der EPIsoDE-Studie ja schon ein sehr reduziertes Programm war. Ob das dann am Ende ausreicht, wird man sehen. Das wird am Ende Gegenstand der Forschung sein müssen. Ich glaube, für den ein oder anderen kann das reichen. Aber wir sehen auch jetzt schon im Rahmen dieser Studie mit 5-MeO-DMT, dass es Patienten gibt, die dadurch so destabilisiert werden, dass sie mehr Integration bräuchten, als sie im Rahmen der Studie bekommen. Das ist dann schon problematisch.

F: Um ein bisschen bei dem Thema der Zukunftsmusik zu bleiben, würde ich gerne meine persönliche Lieblingsfrage stellen, die ich auch allen meinen anderen Interviewpartnern vorher schon gestellt habe. Wenn Sie morgen den großzügigsten Grant aller Zeiten erhalten würden und Geld dementsprechend erstmal keine Rolle mehr spielen würde, welchen Forschungsfragen würden Sie sich dann in den nächsten zehn Jahren widmen?

GG: Ich würde mit Psilocybin die Phase-3-Studie machen, die ich schon lange plane, aber das Geld noch nicht beisammenhabe. Das wäre eine sehr große Studie gegen einen aktiven Komparator, wo ich zeige, dass Psilocybin auch langfristig mit einem Follow-up von einem oder sogar anderthalb Jahren wirksamer ist als das, was wir im Moment haben. So eine Studie bräuchten wir. Dafür würde ich das Geld verwenden.

F: Womit würden Sie Psilocybin vergleichen?

GG: Bei der therapieresistenten Depression ist nach wie vor eine Kombination aus einem SSRI oder SNRI plus Quetiapin die zweckmäßige Vergleichstherapie, gegen die man prüfen müsste, damit man einen sogenannten „Zusatznutzen“ beim Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) zugesprochen bekommen würde. Das hat auch der G-BA schon so anerkannt.

F: Ich würde auch schon zu meiner letzten Frage kommen. Was meinen Sie, sollte die zukünftige psychedelische Forschung auf jeden Fall vermeiden?

GG: Die letzten Jahre haben gezeigt, dass wir sehr wissenschaftlich und seriös vorgehen müssen. Wir müssen Erwartungsmanagement betreiben und auch über Nebenwirkungen und Komplikationen reden. Den Hype, diese Substanzen wären etwas für jeden und würden alles verändern, muss man ein bisschen dämpfen. Wenn wir auf dem Teppich bleiben und seriöse, gute Studien machen, dann können wir auch in ein paar Jahren eine Zulassung haben.

F: Vielen Dank. Dann würde ich sagen, die Leserinnen und Leser können sich in Zukunft auf viele solcher Studien aus Ihrem Labor freuen. Die Ergebnisse der EPIsoDE-Studie werden ja nun langsam erscheinen. Ich bedanke mich für Ihre Zeit.

GG: Sehr gerne.