Für alles andere gibt es Mastercard – Wird die Gesundheit wirklich so teuer?

In dem Artikel „Verschreibungspflichtig“ berichtet Julia Friedrichs, wie Medikamente immer teurer werden und welche Abwägungen damit einhergehen werden. Von Therapien, die pro Behandlung (!=Dosis) über 50.000 Euro kosten, ist dort die Rede. Und ja, diese Therapien gibt es bereits, sie werden eingesetzt, meist noch in Studien. Friedrichs erklärt, dass es bald dazu kommen wird, dass wir vor Behandlungen abwägen müssen für welchen Patienten sich eine Behandlung noch lohnt, da ansonsten das Gesundheitssystem unter der finanziellen Last zusammen brechen würde.

Ich stolperte schon ganz am Anfang über einen Absatz:

Fast im Monatstakt entlässt die europäische Zulassungsbehörde neue Wirkstoffe in beschleunigten Verfahren auf den Markt: Immuntherapien, aber auch Arzneimittel, die verheißen, „zielgerichtet“ gegen die Mutationen in den Krebszellen zu wirken. Glaubt man den Experten, kosten die neuen Therapien im Schnitt zehn- bis vierzigmal so viel wie die alte Chemotherapie, die sie ersetzen.

Weshalb setzt Friedrich das Wort „zielgerichtet“ in Anführungszeichen? Es gehört fett, unterstrichen, kursiv und am besten glitzernd bunt. Zielgerichtete Therapien, das Goldstück der personalisierten Medizin. Aber was ist das eigentlich?

Torpedo in Skepsholmen, Schweden

Mit der üblichen Chemotherapie schießen wir seit langem mit Kanonen auf Spatzen. Zielgerichtete Therapien sind eher Scharfschützen, die aber nur ganz spezifische Feinde erkennen.

Nun, ich werfe hier ganz dreist viele Krankheiten über einen Haufen, aber im Prinzip geht es um Autoimmunkrankheiten und Krebs. Denn Brustkrebs ist nicht gleich Brustkrebs und Rheuma ist nicht gleich Rheuma. Die Krankheiten sind von Patient zu Patient verschieden und jeder reagiert anders auf die Medikamente. Sowie bei Autoimmunkrankheiten als auch bei Krebs ist es so, dass gewisse Schaltungen in den Zellen nicht mehr so funktionieren wie sie sollten. Beim Krebs wird dabei der Zelltod verhindert, so dass die Zellen ungehindert wuchern. Bei Autoimmunkrankheiten führt es dazu, dass Abwehrzellen beginnen den eigenen Körper als Feind zu erkennen.

Bei den derzeitigen Chemotherapien gibt es ein großes Problem. Sie betreffen immer alle Zellen auf einmal. So wird gesundes Gewebe ebenso geschädigt. Die zielgerichteten Therapien finden nur die fehlgeleiteten Schaltungen in (oder auf) der kranken Zelle. Zur Vereinfachung kann man sich dabei wirklich einen großen und komplexen elektrischen Schaltkreis vorstellen. An einer Stelle hat der Elektriker Mist gebaut und nun brennen Ihnen die Sicherungen durch. Die zielgerichteten Therapien suchen nach diesem Fehler und begradigen ihn. Das führt im Idealfall dazu, dass die Krebszelle aufhört sich zu teilen und die Immunzellen aufhören sich zu benehmen wie ein randalierendes Kleinkind im Supermarkt.

So weit, so gut. Leider funktioniert das nicht bei allen Patienten. Wie ich schon sagte, sind weder Krebs noch Autoimmunkrankheiten immer gleich. Zielgerichtete Therapien finden nur genau einen Fehler und keine anderen. Hier muss man die Metapher wechseln: Zielgerichtete Therapien sind ein Schlüssel, der nur ganz bestimmte Türen abschließen – ist diese Tür gar nicht vorhanden oder hat sie ein anderes Schloss funktionieren sie nicht.

vrouwel

Viele Krankheiten sind so unterschiedlich wie jeder Mensch selbst. Es kommen große Änderungen in der Medizin auf uns zu. Foto: @vrouwelin

Genau hier kommt die personalisierte Medizin ins Spiel. Hier wird bereits vor der Behandlung eruiert, ob ein Patient für eine bestimmte Behandlung in Frage kommt. Nur jene, die mit ihrer Krankheit Glück im Unglück haben und die richtige Veränderung haben, können eine zielgerichtete Therapie bekommen. Nach diesen Veränderungen wird gezielt gesucht: Ob durch Gewebeproben, DNA-Analysen oder sogenannte Companion Diagnostics, spezielle Tests die direkt die Ansprechrate auf ein Medikament testen.

Zielgerichtete Therapien werden nicht in der Hoffnung angewandt, dass sie das Leben verlängern werden. Sie werden es mit hoher Wahrscheinlichkeit tun, wenn sie zum Krankheitsbild passen. Das aber muss man vor der Anwendung feststellen. Es wäre falsch, sie mit Chemotherapien zu vergleichen, denn sie sind eine ganz andere Wirkstoffart.

Dann ist da noch eine US-Studie auf die sich Friedrichs bezieht, dass nämlich Krebsmedikamente „die in der Zeit von 2002 bis 2014 zugelassen worden sind, die durchschnittliche Lebenszeit der Patienten um 2,1 Monate verlängert.“ Hiermit sind natürlich die vielen neuen zielgerichteten Krebsmedikamente auf dem Markt gemeint. Gemeint ist übrigens diese Studie, die hier zusammengefasst ist.

Was bei diesen Studien noch nicht miteinbezogen ist, aber immer mehr an Wichtigkeit gewinnt, sind sogenannte Biomarker, die schon vorher prognostizieren, ob eine Therapie beim Patienten anschlägt. In vielen Studien wurde das noch nicht berücksichtigt. Auch, weil es diese eben noch nicht überall gibt. Bislang profitiert nur eine kleine Subgruppe wirklich von den zielgerichteten Therapien. Verteilt sich deren Überlebenszeit (Progression Free Survival) wieder auf alle ist der Durchschnittsgewinn natürlich nur minimal. Es gilt also, vorher festzustellen, wer überhaupt von einer zielgerichteten Therapie profitieren wird. Genau hier muss man wirklich beachten, dass es bei jeder Erkrankung Subtypen gibt, die klassifiziert werden müssen.

2015-06-20 13.36.03

Für zielgerichtete Therapien brauchen Ärzte Wegweiser. Naja, diesen vielleicht nicht.

Und so sieht diese Zahl von 2,1 Monaten schon seltsam aus, wenn man zum Beispiel Chronische Myeloische Leukämie betrachtet. Hier gibt es sehr häufig eine bestimmte chromosomale Veränderung. Nur die Hälfte der Patienten überlebten die ersten 3-5 Jahre nach der Diagnose. Seit Einführung des Wirkstoffes Imatinib ist die Überlebensrate der Patienten nach Behandlung nicht mehr von der der Normalbevölkerung zu unterscheiden.

Fortgeschrittener schwarzer Hautkrebs galt lange als unheilbar. Auch Friedrichs nimmt auf einen Patienten Bezug, dem nicht mehr als ein paar Monate restliche Überlebenszeit gegeben wurden. Zielgerichtete Therapien hatten bereits 2010 große Erfolge gezeigt, doch diese waren nur von kurzer Dauer, da sich schon bald resistente Krebszellen in den Patienten bildeten. Um Resistenzen zu verhindern müssen verschiedene Therapien kombiniert werden. Hier muss man ganz selbstverständlich vorher abwägen, welche Patient von welchen Therapien profitieren wird, damit man die Patienten nicht unnötigen, nebenwirkungsreichen Prozeduren unterzieht.

Wird also immer alles teurer werden? Werden wir uns irgendwann entscheiden müssen, ob es sich finanziell lohnt, eine 80-Jährige noch zu behandeln? Ich kann es, ehrlich gesagt, nicht abschätzen. Der Einfluss, den Biomarker und personalisierte Medizin auf den Gesundheitsmarkt haben werden, kann man derzeit noch nicht voraussehen. Ich wollte nur ein bisschen weitere Information mit euch teilen, die in dem Zeit-Artikel anscheinend keinen Platz fanden. Und die hier eben auch relevant sind. Und die nicht alles so schwarz aussehen lassen.

 

Zum Weiterlesen empfehle ich die Ausgabe „Immuntherapie“ des Magazins des Deutschen Krebsforschungszentrum „einblick“. Immuntherapien gehören mit zu den zielgerichteten Therapien.

Anna Müllner

Veröffentlicht von

1ife5cience.de

Mein Name ist Anna Müllner, ich bin irgendwie so Mitte 20 und wohne in einer beschaulichen Neckarstadt mit einem hübschen Schloss. Nach meinem Abitur beschloss ich Biologie zu studieren. Das tat ich zunächst an der Hochschule Bonn-Rhein-Sieg, die weder in Bonn ist, noch am Rhein aber einer der drei Campusse liegt wirklich an der Sieg. Das letzte Jahr dieses Studiums verbrachte ich in Schottland, an der Robert-Gordon University of Aberdeen wo ich ein bisschen in die Biomedizin und die Forensik schnuppern durfte. Danach entschied ich mich für ein Masterstudium an der Universität Heidelberg in Molekularer Biotechnologie und seitdem ich das hinter mich gebracht habe versuche ich mich an einer Promotion.

11 Kommentare Schreibe einen Kommentar

  1. Danke für diese Antwort auf den Artikel. Ich habe selbst eine autoimmun Erkrankung und hab mich beim Lesen des Zeit Artikels gestern extrem unwohl gefühlt. Ich kriege Biologika und die kosten tatsächlich um die 6.000€ pro viertel Jahr. Ich fand Frau Friedrichs in ihrer Darstellung auch sehr wenig empathisch – als hätte ich es mir ausgesucht mit nichtmal 30 so schwer krank zu werden, dass plötzlich die Arbeitsunfähigkeit droht. Als hätte sich überhaupt irgendjemand eine Erkrankung ausgesucht.

    Die Vorstellung, dass irgendeine Kommission entscheiden soll, wer Medikamente kriegen darf und bei wem „es sich nicht lohnt“, finde ich furchtbar gruselig.

    Gut zu wissen, dass es dann doch nicht alles ganz so düster aussieht 🙂

  2. „Weshalb setzt Friedrich das Wort „zielgerichtet“ in Anführungszeichen?“

    Wohl weil ZIELGERICHTET einzig auf die „Mutationen“ / Kostenexplosionen des „freiheitlichen“ Marktes deutet, „fast im Monatstakt“ – auf jeden Fall kann die arme Mehrheit der Weltbevölkerung davon träumen, solange Vernunft, Gesundheit, Gerechtigkeit, usw., nur im „Recht des Stärkeren“ verwaltet wird!?

    • „Als Mensch anfing seine Toten zu bestatten, wurde Mensch zum Mensch.“

      – Als Mensch aber anfing auch daraus ein Geschäft zu machen, war alles im geistigen Stillstand / GESCHÄFTSSINN seit der „Vertreibung aus dem Paradies“ MANIFESTIERT.

  3. Wir haben doch eigentlich personalisierte Medizin seit es (richtige) Hausärzte gibt, die ihre Patienten kennen.

    Aber was die Kosten angeht: das ist in jedem Fall ein Problem, die finanziellen Mittel nunmal immer endlich sind und irgendwer abwägen muß, ob eine weitere Behandlung sinnvoll ist. Letztendlich ist das aber eine Entscheidung, die eine Gesellschaft treffen muß, denn die finanziellen Mittel müssen schließlich irgendwoher kommen.

    Im UK hat man dafür NICE geschaffen (das wird ja auch im Artikel erwähnt und soweit ich weiss, war das IQWG einmal so ähnlich geplant) und ganz pauschal geht man etwa von akzeptablen Kosten von £25k – £30k per QALY (also gesundem Lebensjahr) aus. Gerade bei Krebstherapien – besonders den von Dir erwähnten – kommt dan aber recht schnell über diese Grenze, und es gibt einige Möglichkeiten, auch Behandlungen mit höheren Kosten durchzuführen.

    Aber: die so unschön es klingt, diese Entscheidung muß getroffen werden, denn es geht darum, Resourcen (sowohl finanzielle als auch personelle) sinnvoll zu verteilen. Die pharmazeutische Industrie scheint sehr gut darin zu sein, die Kosten für Arzneimittel in die Höhe zu treiben – wie man sehr schön sieht, wenn man Arzneimittelkosten in unterschiedlichen Ländern anschaut (und ich würde die Geschichte von der teuren Entwicklung gerne glauben, wenn nicht so viel für Marketing ausgegeben würde). Eine Obergrenze hilft (auch) dabei, diese Kosten nicht übermäßig ansteigen zu lassen – solche Diskussion gibt es um UK zur Zeit eigentlich regelmäßig.

    Aber es sind nicht nur die finanziellen Resourcen, sondern auch andere, z.B. Betten, Ärzte, Pfleger, Geräte etc. die eben nicht beliebig zur Verfügung stehen.

    Meiner Meinung nach ist das aber weniger eine medizinisch oder finanzielle Frage sondern eher ein gesellschaftliche – was ist eine Gesellschaft bereit, für die Versorgung der Kranken aufzubringen. Das Problem ist, daß eigentlich keine der möglichen Antworten sehr befriedigend ist, es geht daher eigentlich eher darum, sie so wenig unbefriedigend wie möglich zu machen.

    • Anna Müllner

      Ich habe, wie auch im Artikel steht, einen weiteren wichtigen Punkt aufgezeigt, der bei der Kostenentwicklung eine große Rolle spielen wird. Ich habe keine Anmerkungen zur gesellschaftlichen Frage gemacht. Wollte ich auch gar nicht.

  4. Das habe ich auch nicht behauptet (und bezog sich eher auf den anderen Kommentar); aber es ist letztendlich genau das. Ich bin bei Biomarkern ein wenig skeptisch weil nur wenige sehr gut validiert sind und immer die Gefahr besteht, dass sie zwar als Marker funktionieren aber nicht mehr als Behandlungsziel (when a measure becomes a target it creases to be a measure).

    Für eine optimale personalised medicine müsste man eigentlich schon viel früher anfangen – idealerweise durch Prävention und Risikoreduktion (eg HPV etc). Das ist aber deutlich schwieriger durchzuführen.

  5. Das ist recht einfach: weil ich mit Biomarkern arbeite. Ich sage nicht, dass sie nichts bringen – ich bin nur ein wenig skeptisch weil es sehr schwer ist, von Entwicklung zu Anwendung zu gehen.

    Und solange die Marker nicht richtig validiert sind, sind sie letztendlich auch nicht sinnvoll abzuwenden weil man Ergebnisse nur sehr beschränkt interpretieren kann.

    • Vielleicht sollte ich das ein wenig erklären: ich habe nichts gegen Biomarker und halte das durchaus auch für eine sehr wichtige Entwicklung in der Medizin, allerdings habe ich inzwischen auch genug sehr vielversprechende Marker erlebt, die letztendlich eben nicht das gehalten haben, was sie versprochen haben. Insofern sehe ich eigentlich keinen großen Widerspruch zu dem, was Du sagst.

      Arbeitest Du direkt in dem Bereich der diagnostischen Biomarker?

  6. Hallo Anna,

    ich verstehe diese scharfe Abtrennung zwischen zielgerichteter Therapie und klassischer Chemotherapie nicht so ganz. Soweit ich weiß benutzt man in der Chemotherapie gerne Stoffe, die den extremen Stoffwechsel der Krebszellen hemmen, also zum Beispiel 5-Fluorouracil um die DNA-Replikation und damit die Zellteilung zu stoppen. Natürlich werden alle Zellen betroffen, aber die Krebszellen wegen ihrer hohen Teilungsrate halt mehr. In der Immunotherapie dagegen oft Zellrezeptoren angezielt, die in Krebszellen vermehrt produziert werden (z.B. EGFR). Aber da werden ja auch genauso andere (gesunde) Zellen betroffen. Ich weiß natürlich, dass bei einigen Krebsarten das Expressionsmuster ziemlich einzigartig sein kann und damit die Chemotherapie sehr zielgerichtet. Aber ist das nicht die Minderheit (ich hab keine Zahlen und deshalb auch keine Ahnung). Um auf meine Eingangsstatement zurückzukomme: ich hab eher den Eindruck, dass die Immunotherapie eben auch ganz „normale“ Chemotherapie ist, in manchen (oder vielen?) fällen zielgerichteter und mit weniger Nebenwirkungen, aber trotzdem noch Chemotherapie. Das ganze war jetzt natürlich nur auf Krebserkrankungen bezogen.

    • Wenn Du auf einer „scharfen Abtrennung“ bestehst, hast Du natürlich recht: Auch zielgerichtete Therapien greifen manchmal andere Zellen an und haben deshalb Nebenwirkungen. Nichts ist schwarz oder weiß in der Biologie.

      Aber die Unterschiede sind dennoch groß. Eine Chemotherapie arbeitet mit hochgiftigen Substanzen, die jede Zelle umbringen, die sich teilt. Sie zielt auf einen grundsätzlichen Prozess, den jede Zelle mindestens einmal durchlaufen hat.

      Nimm hingegen Herceptin, eines der ersten zielgerichteten Medikamente auf dem Markt. Das Ziel ist hier eindeutig definiert: der Rezeptor Her2. Und der ist nur auf einem Bruchteil der Körperzellen vorhanden.

      Zudem ist Herceptin nicht per se giftig, hemmt aber wichtige Wachstumssignale der Krebszellen. Und Her2 ist für das Wachstum normaler deutlich weniger wichtig als für Krebszellen.

      In der Summe also deutlich mehr Wirkung bei wesentlich weniger Nebenwirkungen. „Zielgerichtet“ ist da durchaus angebracht.

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