Das Konzept der QALY: Wenn Gesundheitsökonomie auf Medizinethik trifft

Ein Jahr nach seiner Nierentransplantation zieht mein Nachbarblogger Lars Fischer eine Zwischenbilanz und schreibt:

“Was man sich klar machen muss ist einfach, dass man nach einer Transplantation nicht wieder gesund ist. Im Gegenteil. Der Vorteil ist einfach, dass man sich nicht so [schlecht]* fühlt und vor allem der Allgemeinzustand für eine ganze Weile nicht schlechter wird. Das ist schon viel wert.”

*von mir eingefügt

Das ist schon viel wert.

Das ist zu vage für den Gesundheitsökonom einer Krankenkasse, der eine klinische Kosten-Nutzen-Rechnung für die Nierentransplantation durchführt, denn er muss die gewonnene Lebensqualität ins Verhältnis setzen zu den entstehenden Kosten. Kosten, die Lars nicht alleine trägt, sondern auch seine Krankenkasse und ihre Beitragszahler. Bei der gesetzlichen Krankenversicherung sind die Leistungen, auf die er Anspruch hat, zum Glück nicht davon abhängig, wie viel Beitrag er zahlt, aber trotzdem müssen die Maßnahmen “ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich” sein, und “dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten” – so steht es im Sozialgesetzbuch.

Ressourcen- und Geldknappheit im Gesundheitssystem: Wie fair entscheiden?

Erschwerend kommt hinzu, dass im deutschen Gesundheitssystem die Ressourcen begrenzt sind: Zurzeit warten rund 8.000 Patienten auf eine Niere und die Wartezeit beträgt durchschnittlich mindestens fünf Jahre, bis ein passendes Organ zur Verfügung steht. Dies liegt einerseits an der niedrigen Spendebereitschaft, andererseits an den strengen medizinischen Voraussetzungen, die ein Spenderorgan erfüllen muss.

Wir können also erstens froh sein, dass Lars eine Spenderniere bekommen hat und zweitens froh sein, dass es sich um eine Lebendspende handelt, denn Lebendnierenspenden weisen eine sehr gute Erfolgsquote auf, innerhalb des ersten Jahres liegt sie bei 90%. Das vor dem Hintergrund, dass der Anteil der Lebendnierenspenden in Deutschland derzeit bei 30% liegt.

Nehmen wir an, dass eine Niere eines Leichenspenders zur Transplantation zur Verfügung steht. Es gebe zwei im wesentlichen gleichbedürftige und gleichgeeignete potentielle Empfänger für dieses Organ. Nennen wir diese beiden, Herrn A und Herrn B. Wenn wir das Organ an Herrn A vergeben, dann folgt dieser guten Tat wie ein Schatten die unterlassene gute Tat der Organvergabe an Herrn B. Der “Schattenpreis” des entgangenen Nutzens von Herrn B muss dafür gezahlt werden, dass wir Herrn A begünstigen können. Und es ist dieser Schattenpreis, den der Ökonom als Opportunitätskosten bezeichnet (sofern es sich dabei um die beste nicht realisierte Alternative zu einer Handlung, die realisiert wurde, handelt).

Das Konzept der Opportunitätskosten ist am besten geeignet, die ethische Dimension der Knappheit zu verdeutlichen. Zugleich ist es eng verknüpft mit dem der Effizienz. Eine Ressourcenallokation kann nur dann effizient sein, wenn niemals die Opportunitätskosten einer realisierten Alternative die Alternative in ihrem Wert überschreiten. Letztlich bedeutet dies, dass es nicht möglich sein darf, durch eine andere Verwendung der zur Verfügung stehenden Ressourcen mehr Gutes zu schaffen als es bei der vorhergehenden oder vergleichsweisen Allokation möglich war. Wenn wir vom ethischen Prinzip des Wohlwollens gegenüber individueller Interessenbefriedigung ausgehen, dann ist effizientes Wirtschaften ein Gebot der Ethik und nicht nur der Ökonomik. Insbesondere in der Medizin, in der es um die Wahrung fundamentaler menschlicher Interessen geht, muss vermeidbar ineffizientes Wirtschaften vor diesem Hintergrund als eine ethische Verfehlung gelten.

Kurz- nicht jeder chronisch Kranke in Deutschland kann das bekommen und/oder bezahlen was er medizinisch braucht. Wem soll zuerst geholfen werden? Um die Ärzte mit diesen medizinethischen Fragen nicht alleine zu lassen, gibt es klinische Leitlinien und gesundheitsökonomische Kosten-Nutzen-Rechnungen.

Das EQ-5D-5L-Verfahren

Wie misst der Gesundheitsökonom für seine Kosten-Nutzen-Rechnung die gesundheitsbezogene Lebensqualität, die ja aus subjektiven und objektiven Komponenten besteht? Da mit dem vorhandenen Geld die Behandlung von verschiedenen Krankheiten mit unterschiedlicher Krankheitsdauer bezahlt wird, muss er aus Gründen der Fairness die Methode krankheitsunspezifisch standardisieren.

Es gibt verschiedene Verfahren die gesundheitsbezogene Lebensqualität krankheitsunspezfisch zu messen. Eines, welches in Europa weit verbreitet ist und in Deutschland verwendet wird, ist das EQ-5D-5L-Verfahren.

Bei diesem Verfahren beantwortet der Patient schriftlich einen standardisierten Multiple-Choice-Fragebogen der fünf Dimensionen des Patientenlebens betrachtet:

1. Mobilität/Beweglichkeit

2. Selbstfürsorge

3. Alltägliche Aktivitäten (Beruf, Studium, Hausarbeit, Freizeit)

4. Schmerzen/körperliche Beschwerden

5. Depressionen/Angst

dabei ist jede Dimension noch mal in fünf Stufen (Levels) von steigendem Schweregrad unterteilt. Die erste Stufe ist die beste, es bedeutet der Patient hat keine Probleme in dieser Dimension. Die fünfte Stufe ist die schlechteste, es bedeutet der Patient hat extreme Probleme in dieser Dimension. Für jede Dimension/Stufe werden Punkte verteilt, die dann später zu einem Index zusammengefasst werden der zwischen 0 und 1 liegt und sich in Prozent ausdrücken lässt.

Abb.1: Der deutsche Patienten-Fragebogen zum EQ-5D-5L-Verfahren (zum Vergrößern bitte auf das Bild klicken)

Basierend auf dem EQ-5D-5L-Verfahren ergeben sich dann 5⁵ = 3125 Gesundheitszustände, die jeweils durch eine fünfstellige Zahl kodiert werden.

Gesundheitszustände

Abb.2: Beispiele für Gesundheitszustände und ihre Kodierungen (zum Vergrößern bitte auf das Bild klicken)

Die Evaluation der oben aufgeführten Gesundheitszustände wird ergänzt durch eine Selbsteinschätzung des Patienten zu seiner Gesundheit. Diese Selbsteinschätzung wird mit einer visuellen Analog-Skala (VAS) durchgeführt, auf der der Patient einen Wert ankreuzen muss.

Abb.3: Gesundheitszustand und Visuelle Analog-Skala (zum Vergrößern bitte auf das Bild klicken)

Der Sinn dieser Selbsteinschätzung wird im IQWiG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) -Glossar 2013 erklärt:

“ [ ] umfasst der Begriff „Nutzen“ nicht nur die Gesundheitseffekte einer Intervention per se, sondern berücksichtigt auch den Wert, den der Patient diesem Effekt zuschreibt (sogenannte Nutzwerte/ Utilities). Diese Nutzwerte können zur Gewichtung von Effekten genutzt werden und hierdurch die Bedeutung eines Effektes aus Sicht der Betroffenen erhöhen oder reduzieren.“

Also genau das, was Lars mit “Das ist schon viel wert.“ meinte.

Das Konzept der QALY

Nachdem wir nun die gesundheitsbezogene Lebensqualität gemessen haben, können wir uns der Kosten-Nutzen-Rechnung zuwenden. Der Gesundheitsökonom benutzt dabei einen Index, der sich QALY (Quality Adjusted Life Years) nennt, was man im Deutschen mit ” qualitätskorrigierte Lebensjahre” übersetzen kann.

Ein Jahr völliger Gesundheit: QALY = 1.
Ein Jahr indem man zwischendurch krank war: 0 < QALY < 1.
Tod: QALY = 0.

Wie der Gesundheitsökonom den QALY-Index zur Berechnung der klinischen Kosteneffizienz nutzt, möchte ich an zwei Beispielen zeigen:

Szenario 1

Stell Dir einen chronisch kranken Menschen, vor dessen Lebensqualität, verglichen mit der einer völlig gesunden Person, auf 50% reduziert ist. Sein Arzt erwartet, dass er noch fünf Jahre lebt. Jetzt gibt es plötzlich ein neues Medikament, das seine Krankheitssymptome lindern und seine Lebensqualität auf 75% verbessern kann. Leider erhöht das Medikament nicht seine Lebenserwartung. Dieser Patient wird (5 x 0.25) = 1.25 QALY gewinnen verglichen mit der Situation, dass er das neue Medikament nicht bekommt.

Abb.4: Das QALY-Konzept am Beispiel der Niereninsuffizienz (zum Vergrößern bitte auf das Bild klicken)

Der QALY-Index sagt uns allerdings noch nicht, ob das neue Medikament sein Geld wert ist. Dafür müssen wir die gewonnen QALY ja noch ins Verhältnis setzen zu den Kosten für das neue Medikament. Wir bilden dafür den Quotient “Kosten per QALY”. Wie dieser Quotient gebildet wird, rechne ich im zweiten Beispiel vor:

Szenario 2

Ein Patient leidet an einer lebensbedrohlichen Krankheit und bekommt Medikament A. Er wird zehn Jahre leben und seine Lebensqualität wird 50% von der einer gesunden Person sein. Mit dem neuen Medikament B hingegen wird er 12 Jahre leben und seine Lebensqualität wird 70% von der eines völlig gesunden Menschen sein.Wir berechnen nun die QALY der beiden Medikamente:

Medikament A: (10 Jahre x 0.5) = 5 QALY
Medikament B: (12 Jahre x 0.7) = 8.4 QALY

Im Vergleich zu Medikament A gewinnt der Patient mit dem neuen Medikament B also zusätzliche 3.4 QALY.

Das Medikament B kostet 10. 000 Euro mehr als das Medikament A. Nun wird die Differenz der Medikamentenkosten geteilt durch die Anzahl der gewonnen QALY. Das ergibt 10.000 Euro/ 3.4 = 2.941 Euro pro QALY für Medikament B.Je niedriger dieser Quotient ist umso kosteneffizienter ist ein Medikament bzw. eine Maßnahme. In sogenannten QALY-Tabellen werden verschiedene medizinische Behandlungen im Hinblick auf die Kosten pro gewonnenem QALY vergleichend zusammengestellt.

Wieviel darf ein QALY die Gesellschaft oder den Staat kosten?

Die Briten haben sich festgelegt und sagen das ein QALY höchstens 39.000 britische Pfund kosten darf.

Der Gesundheitsökonom Oberender sagt es hart aber ehrlich:

“Es ist nötig, dass wir anonym über statistische Menschenleben entscheiden. Damit ist der einzelne Arzt überfordert.”

Insofern ist es gut, dass Menschen wie Lars ihre Krankheitsgeschichte publik machen und den Freundes-, Bekannten-, Kollegenkreis für die Nöte der Betroffenen sensibilisieren und auf das institutionelle/strukturelle Problem aufmerksam machen – was sich nur mit Organspenden und finanziellen Spenden mildern lässt.

Weiterführende Links

Was darf ein Jahr Leben kosten?

Gesundheitsökonomische Betrachtungen zur Organallokation (am Beispiel der Nierentransplantation)

Greiner W, Claes C, Busschbach JJ, von der Schulenburg JM. (2005) Validating the
EQ-5D with time trade off for the German population. Eur J Health Econ. 6(2):124-130

Leidl R, Reitmeir P. (2011) A value set for the EQ-5D based on experienced health
states: development and testing for the German population. Pharmacoeconomics.
29(6): 521-534. doi: 10.2165/11538380-000000000-00000.